사회복지 봉사활동 인증센터 지정 신청서
신청기관명						연락전화
주 소					Fax
설 립 일 자
시 설 종 류		○ 법인의 경우 설립목적 : 사회복지증진 □ 기타분야 □
		○ 비영리민간단체등록자 : 사회복지분야 □ 기타분야 □
		○ 사회복지시설의 경우 서비스 대상분야 - 생활시설 : 아동□ 노인□ 장애인□ 여성□ 부랑인□ 정신요양□ - 이용시설 : 지역사회복지관□ 노인복지관 □ 장애인복지관 □ 기타 사회복지 관련 이용시설 □
설립(설치) 목적 약술		○ ○
목적사업		○ ○
신 청 자 (사업장대표)		직 위
		성 명
		주민등록번호
상기인은 사회복지봉사활동 인증관리규정 제5조 제3항의 사업을 수행하고 자 동 제6조에 따라 사회복지봉사활동 인증센터 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인)
자원봉사 활동현황 (신청기관)	인증요원		명(부서명 : )
	자원봉사자 등록 현황		연간 등록인원 명(신청일 현재) 연간 활동인원 명(신청일 현재)
검토의견 : 경유 : ○○ 시도사회복지협의회장 (직인)
한국사회복지협의회장 귀하