풍 토 병  예방

Endemic Disease (풍토병)

Tropical Medicine(열대의학)

손  성  욱

․ 서울 의료선교훈련원 6기 졸업

․ 행촌의원 원장

1. Maralia

recurrent fever & chills ass.c lysis of red blood cells (RBC)

(오한)                    (적혈구)

⑴ Etiology

․ plasmodium속에 속하는 원충이 적혈구내에 존재함으로 일어난다.

․ 종류(type)

① plasmodium falciparum(악성) : 열대아시아, Africa, 중남미

② P. vivax(3일열) : 열대지역, 일부온대지역                   (95%)

③ P. ovale : 서아프리카

④ P. malariae(4일열) : 지중해연안(북아프리카포함)

․ anopheline mosquito vectors(매개체)

⑵ Incidence

․ 매년 2~3억 case 가 발생, 100 countries

․ 1~200백만명이 death

․ Most deaths are due to P. falciparum infection

․ 주로 sub-Saharan Africa 의 5세 미만의 children.

⑶ Clinical manifestations(임상증상)

① fever and chills

․ recurrent fever and chills (at 48hr intervals, 4일열은 72hr interval임)

․ P. falciparum : irregular fever and chills & rarely present c a regular 48hr cycle of symptoms despite the 48hr cycle of the parasite.

․ the cold stage:오한

the hot stage:체온상승      하루걸이

the sweating stage

② coma : 의식장애, 경련

․ coma (cerebral malaria) : the most feared complication of P. falciparum infection

․ hypoglycemia(저혈당)

③ Renal failure(신부전)

병이 진행되면 dark urine from the free Hb produced by hemolysis

→ may later develop renal failure

④ pulmonary edema (폐부종)

․ occurs in pts c high P. falciparum parasitemias(≧5% of circulating red cells)

⑤ Gastrointestinal manifestations(소화기증상)

․ diarrhea : common among children c P.falciparum intection( due to parasitized red cells in the microvasculature of the intestine)

⑥ Anemia(빈혈)

⑷ Diagnosis(진단)

․ peripheral blood smear → Giemsa stain using oil immersion magnification (×1000)

․ Blood smear

microscopic 소견 : RBC 내에 ring shape or banana shape

occ. gametocytes (P.falciparum)

ring shape % banana shape이 많을수록 예후가 안좋다.

⑸ Prevention

1. drug

Mefloquine(Lariam) : 1 tablet (250mg) / wk.

2. 벌레나 모기에 물리지 않는 법

아프리카, 중남미, 동남아시아 지역을 여행하는 경우 모기나 벌레에 물려서 걸리는 전염성 질환이 많습니다. 가장 대표적으로 말라리아를 들 수 있으며, 이 외에도 일본뇌염, 수면병(트리파노조마증), 리슈마니아증, 사상충증 등의 질병이 모두 벌레에 물려서 전파됩니다. 벌레에 물리지 않으려면 다음의 사항들이 중요합니다.

1. 행동요령

말라리아를 전파시키는 모기는 주로 저녁부터 새벽 사이의 밤시간에 활동합니다. 따라서 이 시간대에는 가급적 외부로 나가는 것을 삼가고 방충망이나 모기장이 쳐져있는 실내에 들어가 있는 것이 좋습니다. 자기 전에 모기약을 뿌리거나, 모기향, 모기 매트 등도 도움이 됩니다. 모기는 냄새에 민감하므로 목욕을 하는 것이 도움이 되고 향수 등은 바르지 않는 것이 좋습니다.

2. 복장

말리리아 유행지역을 여행하는 경우 긴 팔에 긴 바지를 입는 것이 모기에 물리지 않는 데 도움이 됩니다. 특히 모기가 잘 무는 저녁시간에 외출을 하는 경우 이 복장은 반드시 지켜야 합니다. 옷은 가급적 밝은 색 천의 두꺼운 옷으로 몸에 딱 붙지 않는 것이 좋습니다. 외출 시 외부에 노출되는 피부에 곤충 기피제(Insect repellant)를 바릅니다. 곤충 기피제는 디이이티(DEET) 성분이 많은 것이 좋으며, 이 성분이 눈이나 상처에 들어가지 않도록 주의합니다. 옷에는 퍼메트린을 뿌리면 도움이 됩니다.

3. 모기장

밤에 잘 때에는 반드시 모기장내에서 자는 것이 좋으며, 모기는 특히 저녁과 새벽 사이에 사람을 물기 때문에 이 시간에는 모기장이나 방충망내에 있는 것이 안전합니다.

4. 곤충기피제(Insect repellant)

옷으로 덮이지 않는 피부에는 DEET 성분의 약제를 바르고, 옷 위에는 퍼메트린을 바릅니다.(소아: DEET 성분의 농도가 30%미만인 소아용을 사용할 것(6~10%))

⑹ Treatment (치료)

예방약을 복용하여도 말라리아에 걸릴 위험성이 있으므로, 여행중이나 귀국 후 2달 내에 열이 나면 즉시 병원 방문

▶ 말리리아 예방약의 종류(여행 지역에 따라 결정)

1. 메프로퀸(Mefloquine)

클로로퀸 내성인 열대열 말라리아에 사용하는 약으로 현재 대부분의 말라리아 발생국 여행 시 사용합니다.

2. 클로로퀸(Chloroquine) : 클로로퀸으로 예방이 가능한 국가

중미 지역: 멕시코, 니카라구아, 벨리즈, 코스타리카, 과테말라, 온두라스, 엘살바도르, 파나마, 아이티, 도미니카 공화국

중동 지역: 사우디 아라비아, 이집트, 예멘, 아랍에미리트 연방, 시리아, 오만, 이라크, 터키, 지부티

(쿠웨이트, 카타르, 바레인은 말라리아가 발생칭 않음)

3. 독시사이클린(doxycycline) : 태국 북부 지역, 캄보디아, 파푸아 뉴기니아를 여행하는 경우에 사용합니다.

▶ 말라리아 예방 약제의 복용법

예 방 약	상 품 명	성 인 용 량	소 아 용 량
메프로퀸	라리암	1정(250mg) 주 1회	15-19kg:1/4정 주 1회 20-30kg:1/2정 주 1회 31-45kg:3/4정 주 1회 45kg 이상:1정 주 1회
클로로퀸	아랄렌 (니바퀸:소아용 시럽)	1정(300mg) 주 1회	체중kg당 5mg (최대량 300mg) 주 1회
독시사이클린 (mefloquine이 없는 경우)	바이브라이신	1정(100mg) 매일 1회	8세 이상: 체중 kg당 2mg(최대량 100mg) 매일1회․(25kg→반알) 8세 이하는 복용금함(금기)
하이드록시 클로로퀸	할록신	4정(400mg) 주 1회	체중 kg당 5mg (최대량 400mg)

․ 모든 말라리아 예방약은 여행 출발 2주 전에 복용을 시작하여 여행중, 그리고 귀국 후 4주간 복용하여야 합니다.

․ 독시사이클린은 매일 복용하여야 합니다.(여행 전날~귀국 4주까지)

각 예방 약제를 복용할 때 다음의 금기사항 및 부작용을 잘 알고 있어야 합니다.

예 방 약	금 기 사 항	부 작 용
메프로퀸	임산부, 부정맥 15kg 이하의 소아 (아이가 15kg이상되고 출산완료 후에 선교지에 들어가면 좋겠음) 간질이나 정신병 병력 고혈압치료로 베타차단제를 복용하는 경우 Allergy Epilepsy or other seizure disorders Hx of severe mental illness or other pshchic disorders 부정맥 또는 irreg. HB이 올 수 있는 약물복용하는 경우	불면증, 악몽 우울증 등의 정신증상 소화 부작용 어지럼증, 두통
클로로퀸	특별한 금기 없음	소화부작용 두통, 어지럼증 가려움증 눈이 어른거림 소화 부작용
독시사이클린	임산부,8세 이하의 소아	캔디다 질염 ,광과민 반응

․ 대개의 경우 약을 중단할 정도의 부작용은 없는 것이 보통이며 말라리에 걸릴 위험을 감안한다면 함부로 복용을 중단하면 안됩니다.

․임산부나 8세 이하의 소아에게 안전하게 투여할 수 있는 예방약제가 아직 없습니다. 따라서 가급적 위험지역으로 여행을 하지 않는 것이 좋으며, 여행을 하게 되면 모기에 물리지 않도록 각별히 주의합니다.

․ 15kg 이하 소아: Mefloquine 금기

․경련발작이 있었던 소아도 Mefloquine 금기

․〈 15kg의 mefloquine 용량 : 4.6mg/kg base(5mg/kg salt) 의사지시하에 사용함

․ 비임산부의 경우 임신을 원할 경우 mefloquine 복용 중지후 3개월간 피임

비임산부의 경우 임신을 원할 경우 doxycycline 복용 중지 후 1주일간 피임

⑺ Prognosis

․ P.vivax, P.ovale, P.malariae infection : chloroquine에 잘 반응하고 완전히 recovery

(회복) 이 될 수 있다.

․ P.falciparum : ≧5% parasitemia

→ severe, complicated malaria including death

․ oral treatment may be successful even in pts c severe or cerebral malaria

․ 말라리아는 치료개시가 늦어지면 사망할 수 있다.

걸린 것 같으면 (감기증상과 유사) 치료용량을 복용하는 것도 좋은 방법이다.

․ 말라리아 예방약은 식후에 대량의 물과 같이 복용할 것

․ 예방약은 여행 시작 1주전부터 북용시작하고 doxycline, prognanil은 여행시작 전날

부터 복용한다.

① 바레인. 키프로스, 이스라엘, 요르단, 쿠웨이트, 레바논, 카타르에서 최근에는 보고된 환자가 없지만 예멘에서는 클로로퀸에 내성인 말라리아가 보고되었습니다.

② 지중해연안(북아프리카해안지역) & 중동지역 : 4일열 말라리아

③사우디아라비아(홍해지역), 예멘, 오만 가시는 선교사님은 주의요망

모리타니, 이란, 아프가니스탄, 파키스탄, 인도

⇒클로로퀸 내성 말라리아 ⇒예방약:Melfoquine

④ 알제리 일부, 이집트 일부 지역(나일삼각주, 엘페이dba지역), 리비아, 모로코 등에서 주로 3일열, 4일열 말라리아가 발생하나 빈도는 높지 않습니다.

이집트의 나일강 유역을 여행시에는 클로로퀸을 복용하고 그 외의 지방은 예방약은 복용치 않고 모기에 물리지 않도록 조심합니다.

격심하고 복잡한 말라리아(severe and complicated malaria)는 의식장애, 심한 쇠약과 황달을 나타낸다. 이에 더하여 다음과 같은 합병증을 수반한다.

① 뇌성(腦性) 말라리아(cerebral malaria): 깨울 수 없는 혼수상태(coma)를 나타낸다.

처음 발열한 후 7~10일간 약물치료 없이 방치되었을 때 나타난다.

② 전신적인 경련

③ 빈혈:적혈구 수 200만 이하, hematocrit 20% 이하 일 때 exchange transfusion이    필요

④ 신부전(腎不全) … proteinuria, oluguria, anuria 및 uremia 등

⑤ 저혈당증 … 소아에서 흔히 보며, ,quinine으로 치료되었을 때 심하게 나타남

⑥ 체액, 전해질, 산-염기의 장해

⑦ 폐수종(肺水腫) : 과도의 수액(輸液) 공급으로 악화된다.

⑧ 순환기계 허탈과 쇼크

⑨ 고열

2. Schistosomiasis(주혈흡충증)

⑴ Definitions

주혈흡충증(schistosomiasis)은 몇 가지의 주혈흡충(住血吸蟲 : Schistosoma spp.) 감염으로 일어나는 질환을 통칭한다. 이 질환은 우리 나라에는 분포하지 않으나 세계적으로 볼 때 인체 흡충 감염증 중에서 가장 중요한 것이며, 세계보건기구(WHO)가 선정한 6대 열대병의 하나이다. 전 세계에 2억 이상의 감염자가 있어 말라리아(malaria) 다음으로 그 중요성이 높다. 주혈흡충은 사람의 정맥 혈관, 특히 상, 하 장간막 정맥 (superior and inferior mesenteric vein) 또는 골반 및 방광정맥총 (pudendal and vesical plexus), 문맥 (portal vein) 등에 기생하면서 간 질환, 이질성 증상 또는 혈뇨를 동반한 방광의 만성 질환 등을 일으킨다.

전 세계적으로 인체 기생 주혈흡충은 다음의 6종류가 알려져 있다.

1) 일본주혈흡충 (Schistosoma japonicum Katsurada, 1904)

2) 만손주혈흡충 (Schistosoma mansoni Sambon, 1907)

3) 방광주혈흡충 (Schistosoma haematobium(Bilharz, 1852) Weinland, 1858)

4) 메콩주혈흡충 (Schistosoma mekongi Voge et al.. 1978)

5) 말레이주혈흡충 (Schistosoma malayensis Greer et al.. 1988)

6) 인터칼라툼주혈흡충 (schistosoma intercalatum Fisher, 1934)

이들 중 일본주혈흡충, 만손주혈흡충 및 방광주혈흡충이  그 분포 지역이나 감염인구수로 볼 때 가장 중요한 종류이다. 메콩주혈흡충과 말레이주혈흡충은 생활사나 형태, 병변 등이 일본주혈흡충과 비슷하며, 장간막주혈흡충은 형태학적으로 방광주혈흡충과 비슷한 반면 병변 및 임상증상은 만손주혈흡충과 대체로 비슷하다.

⑵ Epidemiology

․ S. mansoni : adult worms live in mesenteric veins(간)

․ S. hematobium : in the venous plexus around lower ends of the ureters and the   bladder(방광)

․ 200 milion (2억) infected

․ 혈관에 기생한다.

․ 중동에 간 사람이 걸려서 왔음

: 피부를 뚫고 들어온다.

urinary tract involve → hematuria 가 온다.

방광에 tubercle(결절)이 생긴다.

․ 주혈흡충증은 수인성전염병으로서 중간숙주인 패류의 감염도, 사람이나 보유숙주(쥐, 원숭이)의 감염도 물 속에서 일어난다.

․ 생활사:

주혈흡충의 충란이 대변 또는 소변으로 배출

→ 외계로 나온 충란은 물 속에서 2~6시간에 부화되고 그 속에 있던 미라시디움이 탈출한다.

→ 중간숙주인 패류(snail)에 침입 & 유미유충이 됨

→ 패류체내에서 빠져나와서 물 속에서 24-48시간 동안 자유로이 유영하다가 사람의 피부에 닿으면 이를 뚫고 인체내로 침입한다.

․ 물 속에서 작업을 하거나, 수영, 빨래, 낚시질, 물놀이 군인들의 도강이동 등을 할 때 유미유충이 피부를 통해 감염된다.

⑶ Clinical manifestations : 3가지 단계로 나눈다.

① schistosome dermatitis : swimmer's itch, edema, pruritic papular rash(1일 시작, 2-3일에 peak)

② acute schistosomiasis

: 20-50 days after primary exposure

fever, chills, hepatosplenomegaly, lymphadenopathy, weight loss, headache,        cough

Main Lab. finding : leukocytosis c eosinophilia

Most symptoms & signs disappear within a few weeks, but death may occur.

③ chronic schistosomiasis

․ mesenteric blood vessels, the intestine are involved primarily, liver embolism

․ abdominal pain, irregular bowel movements, blood in the stool

․ colonic polyposis may occur, especially in Egypt.

․ S. mansoni : hepatosplenic involvement is the most important cause of morbidity.

→ hepatic fibrosis, portal hypertension, splenomegaly, esophageal varices

그러나 간기능은 오래동안 정상으로 유지된다.

(∴ Liver cell perfusion is not reduced)

hematemesis from bleeding esophageal or gastric varices.

→ anemia, serum albumin level ↓

․ S. haematobium ; urinary tract involve

․→ hydroureter, hydronephrosis, bladder fibrosis & calcification

50~70%에서 hematuria, dysuria, frequency, U/A c micro ;  proteinuria, hematuria

⑷ Diagnosis :

schistosome eggs in feces, urine, biopsy specimen

⑸ Management

․ Praziquantel (Distocide)R : drug of choice

40mg/kg : single dose

→ cure rates :    S.hematobium : 75~85%

S.mansoni : 63~85%

double infections c h, m :60~80%

․ 약의 side effects : GI Sx : abd. pain & discomfort , N/V, anorexia, diarrhea(50%에서 관찰되나 잘 견딤) 그 외 CNS Sx(headache, dizziness, drowsiness)

․ Praziquantel (Distocide)R

: 하루 60~75mg/kg을 1일 2회 혹은 3회로 나누어서 1일간 또는 2일간 투여한다.

․ Cecil P.1981

S.japonicum infection : 60mg/kg #2 또는 #3 / day (80~90%)

S. mekongi infection : two treatments at 60mg/kg

․ Acute shistosomiasis in U.S. travelers returning from Africa.

․ 호발지역: Africa 대부분지역, 브라질, 베네수엘라, 수리남, 푸에르토리코, 안티구아, 도미니카, 중동지역, 중국, 필리핀, 동남아시아, 인도, 이란(남서부지역)

․ 북아프리카: 민물에서 수영하는 것 금지, 특히 Egypt.

․ 중동 대부분의 국가의 일부지역에서 발생하며 특히 이라크, 사우디아라비아, 시리아, 예멘 등에서 흔합니다.

․ 위험지역에 거하는 경우 모든 민물(강, 호수, 개울, 웅덩이 고인 물)에는 주혈흡충이 있는 것으로 간주하여 조심해야 합니다.

즉 강이나 호수 등에서 수영이나 목욕, 발을 담그지 말고 우연히 물에 접축한 경우에는 즉시 마른 수건으로 물을 닦아 내서 피부를 말려야 합니다.

3. Leishmaniasis(리슈마니아증)

․ transmission : requires an infected animal or human reservoir, a competent        sandfly vector.

․ Some L. infections are asymptomatic and self-resolving.

․ 3가지 Type 으로 나눈다.

① cutaneous L. : limited to the skin

② mucosal L.   : mucosa of the nose, mouth , oral pharynx.

③ Visceral L.

․ 350 milion people worldwide live in areas of infection risk.

․ incidence:

cutaneous L. : 100~150만 cases a year

vesceral L.  : 50만 cases a year

ꊱ Visceral Leishmaniasis

⑴ Epidemiology

L. donovani : eastern Africa in Keny, Ethiopia, Somalii, and Southern Sudan.

L. infantum : 남부유럽(Southern Europe), North Africa, ME, Pakistan and China.

․ 대개 10세 이하의 children에서 대부분 일어난다.

․ domestic dogs and foxes → reservoirs.

․ family clustering : human-sandfly-human transmission may occur.

․a small Group of American troops who were in Saudi Arabia during the Persian Gulf War in 1991 experienced → viscerotropic syndrome due to L. tropica

⑵ Clinical manifestations

․ incubation period : 2~8달

․ subacute or chronic course, 일부에서 abrupt onset

․ Symptoms : fever, malaise, anorexia, weight loss, enlargement of abdomen.

․ hepatomegaly, splenomegaly.

․ Pts in india may experience hyperpigmentation → black fever (흑열병).

․ late in visceral L. pts have epistaxis, gingival bleeding, petechiae on their          extremities.

․ edema & ascites due to hypoalbuminemia.

․ Lab. exam : anemia, thrombocytopenia, neutropenia, hypergammaglobulinemia.

․ untreated persons c visceral L. typically have a progressive, downhill course over several months.

․ severe cachexia may develop.

․ bacterial pneumonia, measles, dysentery, tuberculosis, gangrenous stomatitis and other 2° infections are common & frequently lead to death.

․ death rate : 10% even c appropriate chemotherapy.

․ Post-Kala-azar dermal Leishmaniasis

: small % of persons in india & Africa who are treated for visceral L. develop post-kala-azar deraml L. after the other manifestations of disease has resolved.

․ skin lesions vary from hyperpigmented macules to frank nodules and contain L. donovani amastigotes

․ they are found on the face, trunk &(=and) extremities → leprosy 와 confused 한다.

⑶ Diagnosis :

confirmed by identifying Leishmania species amastigotes in tissue or by growing promastigotes in culture.

․ Splenic aspiration results in a Dx in 96~98% of cases.

․ ELISAS, indirect immunofluorescence assays : antileishmanial antibodies 검출

⑷ Tx

① Pentavalent antimony

․ 20mg/kg body weight /day for 20~28 days (recommended Tx)

․ a prolonged course is frequently used in pts who do not respond ot the initial    course of therapy.

․ side effect : chemical pancreatitis (m/c), IM 으로 줄 경우 inj. site 에 pain,         arthralgia, myalgia, N/V, liver enzyme abnormalities, leukopenia, EKG:ST-T wave    changes.

cardiac toxicity & sudden death have occurred in patients who received more     than the recommended dose.

② Amphotericin B

: 0.5~1.0mg/kg daily or every other day for up to 8 weeks.(side effect : see       chapter 393)

③ Lipid-encapsulated amphotericin B

: 3.0mg /kg/day on days 1 through 5, 14 and 21

immunocompromized pts : higher & longer dose & duration are recommended

①, ②, ③으로 same pt에서 relapse after therapy.

⑸ Prophylaxis(예방)

감염자의 완전한 치료와 감염된 개를 제거하는 것이 중요하다. 또한 집 주위의 환경을 정리해서 sandfly의 서식처인 부패하는 초목이 집 가까이에 없도록 제거하는 것이 중요하다. 방충망, 살충제, insect repellents(DEET)를 사용한다. 유행지역에서는 짙은 수목속에 건축하고 거주하는 것을 피하는 것이 좋다.

ꊲ Cutaneous and mucosal Leishmaniasis

⑴ Epidemiology

․ chronic, localized, ulcerative lesions.

․ vectors are ground dwelling or arboreal(수목의) sandflies.

․ Humans become infected when they live in or enter endemic forested areas for work, recreation, or military activities.

․ L. major : among settlers, visitors and troops in endemic rural areas of the Middle East, central Asia, North Africa.

․ L. tropica : in urban areas of the middle East, 인도, 파키스탄, central Asia.

․ Reservoirs are dogs and humans.

⑵ Diagnosis

․ chronic, localized skin lesion who has been exposed in an endemic area.

․ confirmed by identifying amastigotes in tissue or by growing promastigotes in      culture.

⑶ Tx

① pentavalent antimony

20mg/kg/day ×20ds

cutaneous lesions heal slowly during antimony therapy.

therapeutic failures and relapses are common among persons c diffuse cuteneous L. or mucosal L. who are treated c pentavalent antimony.

② Amphotericin B & pentamidine

: effective but toxic alternatives for those who experience failure or relapse.

⑷ 예방

매개곤충에 물리지 않는 것이 가장 중요하고 피부에 병변이 생겼을 경우 병소를 보호하여 이를 통한 접촉으로 다른 부위 또는 다른 사람에게 전파되는 것을 방지해야 한다.

개나 설치류 등 보유숙주의 관리도 중요하다.

⑸ 여행의학 안내서(삼성병원)

․ 방글라데시, 인도, 네팔 등지에서 내장리슈마니아증의 빈도가 증가 되고 있음이 보고 되었고 아프가니스탄, 인도(라자스탄지역), 이란, 파키스탄에서는 피부리슈마니아증이 발생합니다.

․ 수단에서 내장리슈마니아증의 발생이 증가한 것으로 보고되고 있습니다.

․ 가족들끼리 주고 받고 한다.

․ cuteneous L. : 중동근로자에게 걸려서 온 사람이 있다.

4. Filariasis(사상충증)

ꊱ Lymphatic filariasis(림프사상충증)

1. Epidemiology

․ 모기가 전파한다.

①, ②, ③의 3가지가 일으킨다.(Type)

․ Wuchereria bancrofti(반크롭트사상충) : 동부 Africa에서 유행한다.

집모기가 옮긴다. 이 모기는 더러운 물 (예를 들면 변소)에서도 잘 번식하므로 도시지역에서도 전파된다. 그러나 그 외의 매개모기는 대부분 오염되지 않는 물에서 번식하므로 림프사상충증은 기본적으로 농촌에서 유행하는 질환이다.

․ 120milion people are affected

90% : bancroftian

10% : brugian filariasis

․ W. bancrofit : is found in 76 countries in South America, the Caribbean, Africa, Asia, and the South Pacific.(Egypt)

․ Brugia malayi : area of Asia from India in the west to korea in the northeast.

(주로 Indonesia, Vietnam, Malaysia, China, and the Philippines)

2. Pathologic features :

lymphatic circulation을 막는다.

․ worm itself doesn't seem to cause blockage of the vessel.

Endothelial and connective tissue proliferation leads to vessel dilatation and intraluminal polyposis that diminish normal lymphatic function.

․ The resulting lymphedema is reversible in its early stages.

․ Over time fibrosis and obstruction of lymph flow within the lumen lead to irreversible elephantiasis of the affected part.

3. Clinical manifestations

성충은 대략 길이 4~8cm, 폭 0.1~0.3mm로 흰 머리카락과 같고 살아 있을 때에는 말렸다가는 펴지는 운동을 활발히 반복한다. 사람의 팔다리 또는 복강의 림프관 또는 림프선에서 4~5년 살고 죽는다. 성충은 교미 후 암놈 자궁관 안에 충란을 만드는데, 충란은 자궁에서 발육하여 자충(仔蟲, embryo)으로 자란 다음 충체 몸 밖으로 배출되며 이를 마이크로필라리아(microfilaria)라고 한다. 모기가 물어 사상충에 감염되고 70~100일이 지나면 성충은 마이크로필라리아를 생산하며, 생산된 자충은 림프관을 거쳐 혈액에 나타난다. 매개모기가 사람을 무는 시간에 혈액내 마이크로필라리아 농도가 가장 높고 그 이외의 시간에 폐(肺)의 모세혈관에 모인다. 밤(야간)에 사람을 무는 매개모기가 대부분이어서 혈액내 마이크로필라리아 농도는 밤에 높다. 길이 0.2~0.3 mm, 폭 0.01 mm인 마이크로필라리아는 껍질(sheath)을 쓰고 있는데 혈액에서 6~24개월 생존한다. 사상충 종별 형태가 달라서 염색표본에서 종을 구별할 수 있다.

림프사상충증은 임상적으로 ⑴ 마이크로필라리아와 증상이 없는 감염(asymptomatic amicrofilaremia), ⑵ 무증상 마이크로필라리아 시기(asymtpomatic microfilaremia), ⑶ 급성 림프사상충증(acute lymphatic filariasis), ⑷ 만성 림프사상충증(chronic lymphatic filariasis), ⑸ 잠행성 사상충증(occult filariasis)으로 나눈다. ⑴, ⑵의 감염자를 유입된 사상충중으로 진단한다는 것은 실제적으로 불가능하며 유행지 감염자의 일부에서만 발견된다. 반르롭트사사충과 말레이사상충이 일으키는 림프사상충중이 임상적으로 차이를 나타내는 단계는 급성 및 만성 사상충중이며 주로 성충의 감염위치가 다르다는 데에 그 원인이 있다.

⑴ 급성 림프사상충중

급성 증상은 사상충발열(絲狀蟲發熱, filarial fever)와 림프관염과 림프선염(lymphangitis and lymphadenitis) 등 두가지 증상으로 나타난다. 사상충발열은 감기나 인후염 등 다른 감염증이 없음에도 불구하고 유행지 주민이 발열, 오한, 두통, 사지 근육통, 관절통, 식욕부진, 구토 등을 3~7일간 앓고는 진정되는 증상이다. 사람에 따라 1년에 1~2회 발생하며 경우에 따라 연간 50회까지도 발병한다. 이 증상은 림프사상충증의 초기 증상이고 사상충 종류에 관계없이 발생한다.

림프관염과 림프선염은 반크롭트사상충증의 경우 팔다리는 물론, 정삭염(精索炎, funiculitis), 부고환염 등의 형태로 발증 범위가 넓은데 비하여, 말레이사상충증의 경우 팔다리 염증, 특히 다리의 염증이 발생한다. 사상충증 환자가 발열하는 과정중 일부에서 나타내는 증상이다. 사타구니나 무릎관절의 림프절 등에서 염증이 시작하면서 벌건 림프관염이 동전 크기에서 손바닥 만큼 커지고 염증 위치가 점점 아래로 이동한다. 발열 증상이 그친 다음에도 수주일까지 계속되는 경우도 있다. 림프관염과 림프선염은 장기간에 걸쳐 불규칙하게 반복한다. 반프롭트사상충증의 정삭염은 위의 발열 증상과 함께 음낭의 부종, 발적 등이 반복된다.

우리나라에는 아직 유입 림프사상충증 보고례가 없다. 사상충발열 단계 환자에서 사상충중을 의심한다면 야간 혈액에서 마이크로필라리아를 간단히 증명할 수 있다.

그러나 이 단계에서 사상충증을 의심한다는 것은 어렵다. 만약 림프관염이 동반된 림프사상충증 증례라면 의심할 수도 있으며 야간혈액 도말 검사로 마이크로필라리아를 발견하여 진단하기가 좋다.

⑵ 만성 림프사상충증

사상충 감염자 중 일부는 림프관염과 림프부종을 반복하여 앓고 림프관벽이 섬유화하고 폐쇄되면서 림프부종(lymphedema)이 비가역적으로 형성되며 이런 상태가 팔다리, 음낭에 생긴 것을 상피병(象皮病, elephantiasis)이라 한다. 감염기간이 10년 이상인 환자가 대부분이지만 10세 미만의 어린이에서도 발생한다. 말레이사상충증의 상피병은 팔다리에만 나타나는 반면 반크롭트사상충은 충체가 팔다리에만 있지 않고 복강과 기타 부위에도 위치하므로 반복되는 정삭염으로 인한 음낭수종(陰囊水腫, hydrocele), 팔다리, 유방, 외음부 등의 림프부종과 상피병, 쌀뜨물오줌(chyluria) 등 여러 가지 증상이 만성기에 나타난다. 상피병은 막히고 터진 림프관벽에서 림프액이 흘러 조직으로 스며 들어가 주변 조직의 섬유화를 촉진시킨 결과이며 이차 세균 감염등으로 더욱 악화되기도 한다. 쌀뜨물오줌은 복강에 위치한 림프관의 염증으로 신우(腎盂, renal pelvis) 또는 방광으로 터지면서 소화관에서 흡수한 지방(lipid)을 다량 포함한 림프액이 오중에 섞여 쌀뜨물 또는 우유같이 보이는 상태이다. 만성 림프사상충증 환자에서는 야간 혈액검사상 마이크로필라리아를 거의 증명할 수 없다. 그러므로 객관적인 실험실 진단이 대단히 어렵다. 그리고 일부 환자는 상피병 단계에서도 사상충발열을 계속한다. 만성 사상충증의 발현을 설명하는 기전으로 환자중 사상충 항원에 대한 특이항체 subclass 중 IgG4가 우세한 경우에는 만성 림프사상충으로 진전되지 않으나, IgE class 특이항체가 계속 우세한 감염자는 만성으로 진행된다는 보고가 있어, 감염과정에서 남아 있는 사상충 항원에 대하여 TH2 면역반응이 계속되는 경우로 해석할 수 있다.

잠행성 사상충중(occult filariasis)이란 과거 tropical eosinophilic lung이라고 부른 질환으로 인도 림프 사상추증 유행지의 일부 환자에서 나타난다. 야간혈액 마이크로 필라리아는 음성이고, 혈청의 사상충 특이항체가는 높고, 호산구는 증가(3,000~50,000) 되면서 환자는 천식성 기침과 호흡곤란, 가슴사진상 속립성 병변, 폐기종 소견 등을 보이는 경우를 말한다. 림프사상충증의 마지막 진행단계로 생각하고 있다.

▶ 림프사상충증의 진단과 치료

⑴ 진단

사상충증의 유행하는 지역의 주민은 사상충발열이나 급성 림프사상충증 등 급성 증상만으로는 병원을 찾지 않는다. 돈이 없기 때문이다. 만성 림프사상충증 환자 중 유행지의 유복한 사람만 상피병을 고치러 병원에 온다. 유행지 보건소에 근무하면서 사상충 관리 업무에 종사한 경험이 있는 의사가 아닌 한 사상충증을 감별진단하기는 어렵다. 따라서 해외에서 유입된 사상충증 환자가 발열 등이 반복되어 병원을 찾는다고 해도 이를 림프사상충증의 증상으로 의심하고 야간 혈액도말을 만들어 현미경 검사를 할 것으로 기대하기는 어렵다. 급성 발열 증상과 함께 림프관염이 반복되는 환자가 진단하기 가장 좋은 대상자이다. 정확하게 그 가능성을 의심한다면 아직 야간 혈액에서 마이크로필라리아를 증명할 수 있다. 혈액 도말 방법 중 박층도말(薄層塗抹, thin smear)로는 마이크로필라리아가 깨지는 경우가 많으므로 야간 혈액을 두껍게 발라 말린 다음(후층도말, 厚層塗抹, thick smear) 염색하여 진단한다.

유입 림프사상충증을 의심하면 해외 거주지에 대한 정보, 특히 연도별 거주 지역을 자세히 알아 볼 필요가 있고 임상 증상의 청취 및 신체검사를 자세히 하여야 하며 특히 상피증 환자는 심리적 고통이 심한 점을 진찰시에 고려하여야 한다.

면역학적 진단은 현재 혈액내 항원 검출, 항체검사 등이 개발되었으나 아직도 dlat아적 진단을 보조하거나 마이크로필라리아 검출과 함께 나왔을 때에 가치가 있는 보조적 진단법이다. 잠행성림프사상충증(tropical pulmonary eosinophilia)을 진단하는 데에는 필수적인 진단법이다. 우리나라에서는 림프사상충증 면역진단법을 아직 실시하지 못한다.

4. Diagnosis

․ parasitologic demonstration of the 250~320㎛ long microfilariae in blood

5. Treatment

․ Individual patients, whether sympamatic or asymptomatic c lymphatic filariasis should be treated c  DEC(diethyl carbamazine) :  6mg/kg/day in three divided doses for 2~3wks. 　DEC:6mg/kg/day #3 for 2~3 wks.

․ DEC is at present only available through the Centers for Disease Control(CDC) Drug Service.(404-639-3670)

․ Side effects:

due to dying parasites, not to direct drug toxicity, and are directly proportional to the number of circulating microfilariae.

They include fever, chills, headache, dizziness, N/V, and arthralgias, all usually occurring in the first 24~36hrs and then subsiding even c continued therapy.

․ In highly parasitemic persons, one can initiate Tx c single doses of 50~100mg of DEC on the 1st 2days or premedeicate the pts c steroids.

⑵ 치료

① 화학요법

Diethylcarbamazine(DEC)을 6mg/kg/day 용량으로 12일간 연속해서 경구 투여하는 것이 표준적인 화학요법이다. DEC는  마이크로필라리아를 죽이며 성충은 일부만 죽인다. 혈중 마이크로필라리아가 치료 환자의 약 80%에서 사라지므로 추적검사 야간혈액에 계속 나타나는 환자에게는 같은 방법으로 다시 투여한다. DEC로 치료하면 사상충발열과 림프관염의 재발을 막을 뿐만 아니라, 림프부종이나 초기 상피병을 치유하는 탁월한 효과가 있다. 그러나 진행된 상피병이나 잠행성 림프사상충증에서는 크게 도움이 되지 않으며 재발을 막기 어렵다.

DEC 자체의 부작용은 크게 문제될 것이 없다. 그러나 DEC 투약후 12시간 이후부터 3~4일간 마이크로필라리아의 대량 파괴로 인하여 마치 사상충 발열을 몰아 앓는 듯한 발열반응과 근육통, 관절통, 두통 등이 나타나는 경우가 대단히 많다. 이 발열 반응은 특히 말레이사상증으로 인한 림프사상충증에서 더욱 심하다. 발열 반응은 해열제로 치료한다. DEC 치료는 특히 회선사상충증 환자에서 위험한 경우가 있으므로 림프사상충과 회선사상충이 같이 유행하는 아프리카 등에서 거주하였던 환자에서는 사용을 신중히 하여야 한다.

회선사상충 치료제인 ivermectin(200~400 ㎍/kg, single dose)이나, alvendazole(400mg, daily for 21 days) 등이 림프사상충증 치료에 임상적으로 유용하다는 보고가 있다.

② 상피병의 치료

잘 때에 다리를 올리는 방법, 압박붕대, 상피병 다리의 감염 방지, 이뇨제의 사용등으로 림프부종이나 상피병이 악화되는 것을 최대한 예방하고 지연되도록 한다. Lymphangiography를 실시한 다음 lymphovenous shunt operation을 실시하고 증식된 피부와 결체조직을 제거하는 수술요법으로 미관상으로나 실제적으로 크게 좋아지는 경우가 많다고 한다.

6. Prevention

DEC has some value as a prophylactic agent in humans in a dose of 10mg/kg on 2 consecutive days each month.

동부 Africa에서 크게 유행하는 반크롭트사상충증은 집모기(Culex quinquefasciatus)가 옮긴다. 이 모기는 더러운 물(P를 들면 변소)에서도 잘 번식하므로 도시지역에서도 전파된다. 그러나 그 이외 매개 모기는 대부분 오염되지 않은 물에서 번식하므로 림프사상충증은 기본적으로 농촌에서 유행하는 질환이다. 그러므로 림프사상충증이 의심되는 환자에서 동아프리카를 제외하면 각 유행지 농촌에서 거주 또는 여행했는지가 중요한다. 다른 곤충매개 질환과 마찬가지로 여행 또는 거주한 기간이 길수록, 모기장을 사용하지 않는 등 개인 예방을 힘쓰지 않았을수록 발생 가능성이 있다. 극심한 유행지가 아니면 모기의 제 3기 유충 감염율은 생각보다 높지 않아 유행지 모기에 10,000번 정도 물려야 한 번 감염될 정도라는 보고가 있다.

▶ 분포

림프사상충증을 일으키는 사상충의 지리적 분포는 각각 다르다. 반크롭트사상충은 세계적으로 가장 널리 분포하며 중요한 사상충이다. 우리라나에는 분포하지 않으므로 이 사상충이 진단된다면 틀림없이 유입된 예이다. 집모기(Culex mosquitos)가 전파하는 반크롭트사상충증의 유행지는 인도, 스리랑카, 중국, 에집트, 중남미 일부 지역, 카라비아해 여러나라, 및 동아프리카의 여러나라(탄자니아, 케냐, 우간다 등) 등이다. 숲모기와 얼룩날개모기가 전파하는 유행지로는 서아프리카의 대부분 국가, 파푸아뉴기니, 바누아투, 사모아, 타히티, 통가, 뉴칼레도니아 등 남태평양 여러나라와 중국, 타이, 필리핀, 베트남 등 동남아시아, 중미 여러나라 등 광범위하다. 이에 비해 말레이사상충 유행지는 동남아시아에 국한되며 말레이시아, 인도네시아, 타이, 중국 등에 유행지가 있다 티몰사상충은 인도네시아 몇 개섬에 국한하여 발생한다. 여러 유행지 중에서도 특히 동아프키라 여러나라는 세계적으로 주목받는 고도의 유행지이다.

ꊲ Onchocerciasis (회선사상충증) (River Blindness)

⑴ Causes

․ is via the bites of black flies  that ingest microfilariae from the skin of an infected person

․ 9~18 Mo after infection, each mature female worm begins to produce up to 2000 microfilariae per day, which migrate primarily through the skin and ocular tissues.

․ adult female worms are 23~70cm in length, whereas the males are 3~6cm long.(수명: 8~10년)

․ 2 distinct strains or biotypes of O. vulvulus are present in West Africa.

① The blinding or savanna strain is ass. c development of ocular disorders, where as

② the non-blinding or forest strain is generally not ass. c ocular diseases.

▶ 매개파리

매개파리인 먹파리(Simulium)는 소를 비롯한 온열 척추동물을 흡혈하는 파리이며 수의학적으로 중요하다. 그러나 회선사상충이 유행하는 지역의 먹파리는 사람을 공격하는 습성이 있다. 그리고 먹파리 구더기는 급류(急流, rapids)가 흐르는 강가의 풀잎이나 바위 등에 붙어 발육하므로 회선사상충증은 아프리카나 중남미 유행지의 강변 마을에서 유행한다. 회선사상충증으로 인한 시력(視力) 손실을 그래서 강변실명(river blindness)이라고 한다. 폭포수, Black fly

⑵ Epidemiology

․ Onchocerciasis is endemic in 34 countries, 27 in equatorial Africa in a broad belt extending from the Atlantic coast to the Red sea, and more focally in 6 Latin American countries, and in the Arabian peninsula (Yemen and Saudi Arabia).

․ 18 million people are infected, 270,000 of whom are blind and another 500,000 of whom have severe visual disability.

․ Over 99% of the cases occur in sub-Saharan Africa, alomst half in Nigeria and Zaire.

․ Because the black flies depend on well-oxygenated, fast flowing waterways for egg-laying and reproduction, both the vectors and the disease are concentrated around streams and rivers, often in the most fertile farming aeras.

▶ 분포

회선사상충은 아프리카와 중남미에서 유행하나 아프리카의 유행지가 훨씬 크다.

아프리카의 유행지는 서아프리카의 사할 사막 이남이 사헬(Sahel)로부터 열대 중앙 아프리카와 동아프리카의 열대 지역에 걸쳐 대단히 광범위하다. 세네갈, 말리, 불키나파소, 니제르, 기니비소, 기니아, 시에라레온, 라이베리아, 코트디봐르, 가나, 토고, 베닌, 나이제리아, 카메룬, 차드, 중앙아프리카공화국, 가봉, 콩고, 자이레, 적도기니, 부룬디, 앙골라, 수단, 에티오피아, 우간다, 탄자니아, 말라위 및 중동국가인 예멘 등이 회선사상충의 유행지이다. 그 중에서도 서아프리카의 볼타강 유역은 세계 최대의 유행지로서 1970년대 이후 지금까지 회선사상충 박멸사업을 국제지구의 주도하에 먹파리 고나리용 살충제 살포사업을 25년 이상 실시하였고 1980년 후반부터는 ivermectin에 의한 치료사업을 겸하고 있다. 아프리카의 회선사상충은 Simulium damnosum이 전파한다. 중남미에는 멕시코 남부지역과 인접 과테말라에 유행지가 있고 Simulium ochraceum이 전파한다. 베네주엘라, 에콰도르, 콜롬비아 등에도 작은 유행지가 분포한다.

회선사상충증도 기본적으로 농촌 주민의 질환이다. 1960년대에 아프리카 국가가 독립하면서 만든 댐과 수로 주변에 각종 기생충질환이 창궐하였는데, 말라리아, 주혈흡충증과 함께 회선사상충증도 증가하였다고 한다. 서아프리카 국가의 농촌에서 현지 주민과 비슷한 방식으로 생활한 사람에게 발생할 소지가 있다.

⑶ Clinical manifestations : affects the skin, the eyes, and the lymph nodes.

① Dermatitis

․ pruritus of onchocerciasis is often intractable and unresponsive to antipruritus medication

․ In heavily infected endemic individuals scrating and excoriation to the point of bleeding, and even suicide, occur.

② Eye

․ involvement of all tissues of the eye

③ Subcutaneous nodules

asymptomatic 0.5~3.0cm SQ onchocercomata occurring most often over bony prominences.

④ Lymphadenopathy.

․ inguinal and femoral areas

․ Non0tender and fibrotic.

▶ 피부 증상

회선사상충 성충(♂ 길이 5 cm×0.2 mm : ♀ 50 cm×0.4 mm)은 사람 피하조직에서 9~10년간 산다. 성충은 뚤뚤 말려 육아종에 싸여 피하 결절을 만들고, 감염 9~18 개월 후부터 만들어 내는 마이크로필라리아는 피부조지겡 나타나 전신으로 이동하고 주변에 염증을 일으킨다. 마이크로필라리아는 껍질(sheath)이 없고 사상충 다른 종류에 비하여 상대적으로 긴(0.2~0.35 mm × 0.005~0.01 mm) 것이 특징이다.

성충의 피하결적은 진찰시 만져지는 때가 askgdmsk 만져지지 않는 경우도 잇다. 아프리카의 회선사상충증에서는 결절이 주로 몸 동체에 있으나 중남미에서는 머리에 많다. 회선사상충증의 주 증상인 피부염은 조직내 마이크로필라리아 주변 염증으로 인하여 발생한다. 소양감이 주증상이다. 피부발진은 주로 1~3 mm의 빨간 구진(丘疹, papule)이고 두드러기(wheal), 물집잡힌 소포진(小疱疹, vesicle) 등이 초기 피부병변 소견이다. 발진은 결절을 중심으로 발생하고 몸 전체로 퍼지나 몸 한쪽으로 치우쳐 많이 생긴다. 피부염이 오래 경과하면 피부는 만성 변화를 일으켜 태선화(lichenification)하고, 부분적인 탈색소화(脫色素化), 피부 탄력성 소실 등 극심한 만성피부염에 이르고 늙은이 피부와 같이 된다. 국소 림프절이 커지고 말초혈액의 호산구 증가가 동반되며, 피부탄력성 소실로 인하여 탈장(hernia)이 많이 발생한다.

▶ 안과 증상

회선사상충증이 사회적으로, 국가적으로 중요한 질환으로 취급되는 이유는 안과질환으로 일어나는 시력 상실 때문이다. 안과 증상은 각막염과 맥락망막염 등이 주 원인이다. 각막염은 점상각막염(punctate keratitis)와 같이 경미한 병변에서 경화성 각막염(sclerosing keratitis) 등 정도의 차이가 심하다 경화성 각막염은 마이크로필라리아가 대량 감염된 결과이며 각막에서 마이크로필라리아 충체를 관찰할 수 있고 각막은 혼탁해 실명한다. 망막염의 병변은 양쪽으로 발생하며 망막 색소상피가 파괴되면서 실명한다. 전형적인 Hisette-Ridley 안저소견을 나타낸다ㅣ.

⑷ Diagnosis

회선사상충증은 피하결절 생검에서 성충을 증명하거나 피부자투리생검(skin snip biopsy)에서 마이크로필라리아를 증명하거나 각막 세극등(細隙燈, slit lamp) 검사 (20~25x)에서 마이크로필라리아를 검출하여 진단한다. 호산구 증가가 동반된 점을 유의한다.

피부자투리생검이란 소독한 핀(pin)을 피부에 얕게 박고 피부를 들어 올린 다음 피부 자투리를 소독한 면도칼로 핀 밑에서 싹뚝 잘라내는 생검법이다. 주로 다리의 피부에서 실시한다. 피부 절편을 30분 이상 생리식염수에 넣고 저배율 현미경으로 관찰하여 마이크로필라리아가 피부에서 기어 나오는 것을 관찰한다.

피부자투리생검을 2~6회 반복해도 마이크로필라리아를 찾지는 못했으나 계속 회선사상충증이 의심되면 위험한 방법이기는 하지만 Mazzotti test를 실시한다. 이 진단법의 원리는 DEC 50□□□dmf 경구 투여하여 회선사상충 마이크로 필라리아를 죽이면 환자는 피부염이 악화되면서 30분 ~24시간만에 대단히 심하게 가려워 하는 현상을 관찰하는 것이다. 안과 증상이 겹친 환자에서는 쓰지 말아야 한다.

⑸ Treatment

․ No available non-toxic agent is able to kill the long-lived adult worms of O.volvulus.

․ Repeated microfilaricidal therapy c ivermectin 150㎍/kg in a single dose every 6~12 Mos is effective in ameliorating(=improve) symptoms.

․ for unclear reasons, pruritus may be refractory to 6 monthly therapy and many clinicians find it necessary to treat more aggressively for the 1st 2yrs or so.

․ Appropriate duration of therapy in those s further exposure is not known but probably should be offered for at least 10yrs.

․ In L. loa co-infected individuals c high circulating micrafilaremia, ivermectin therapy may precipitate a toxic encephalopathy

․ In areas endemic for loiasis, high microfilaremia should be ruled out prior to ivermectin for onchocerciasis.

․ Beause of frequent unacceptable reactions to dying microfilariae, ranging from urticaria and angioedema to hypotension and death, DEC should no longer ever be used for microfilaricidal Tx of onchocerciasis

▶ 치료

회선사상충증 치료의 목표는 더 이상 조직손상이 일어나지 않게 하는 것이다. 성충이 들어 있는 피부결절을 찾아 제거하고 이미 피부나 조직에 분포한 마이크로필라리아를 죽이면서 병변의 악화를 막는다. 이러한 용도의 화학요법제로서 DEC는 적합하지 않은데 그 이유는 마이크로필라리아를 너무 빨리 대량으로 죽여 총체가 있는 각 부위의 염증을 급속히 악화시키고 특히 탈락피부염(exfoliative dermatitis)등으로 환자가 사망하는 경우가 있기 때문이다.

화학요법으로 현재 가장 많이 사용하는 것은 1987년 개발된 ivermectin(상품명 Mectizan, Merck 회사 제품)이며 2~3일 내에 죽이지만 Mazzotti reaction이 일어나지 않는다. Merck 회사는 이 약을 회선사상충증 유행지에서 집단치료용으로나 개인치료용으로 필요하다는 신청이 있으면 심사 후 무료로 공급하기로 하였다.

⑹ Prognosis

․ Ivermectin is effective in reversing existing early skin and ocular abnormalities but must be given repeatedly because adult parasites begin producing microfilariae again with time.

․ The atrophic skin changes, sclerosing keratitis, and established lesions in the posterior segment of the eye are not helped by therapy.

⑺ Prevention

․ There are no effective vaccines or chemoprophylactic drugs.

․ vector control : rivers

ꊳ Loiasis(로아사상충증)

⑴ Cause and Epidemiology.

․ Loa loa, the African eyeworm, is restricted to the rain forest area of Central and West Africa.

most prevalent in Gabon, Cameroon, Congo, Nigera, and the Central African Republic.

․ Vector : Tanabid flies of Chrysops sp.

․ 1300万 감염

･ 눈벌레다

･ 정글지역에 많을 것 같다(I think)

⑵ Cinical manifestations

로아사상충증은 적도 부근 중앙 아프리카 여러나라에 국한된 사상충증이다. 발생국가는 나이제리아, 카메룬, 가봉, 적도기니, 콩고, 자이레 등이며, 차드 남부, 중앙 아프리카공화국, 수단 및 앙골라 등에서도 드물게 발생한다.

매개곤충은 흡혈성 등에(Chrysops : 파리의 일종)이며, 흡혈할 때 로아사상충의 제 3기 유충이 도입된다. 성충은 3~7cm×0.3~0.5mm이며 피하조직이 기생부위이고 주로 근막(筋膜, fascia) 위로 이동한다. 성충이 생산한 마이크로필라리아는 껍질을 쓰고 0.2~0.3 mm  정도 크기이며 낮에 혈액에 나타나지만 모든 감염자에서 발견되지는 않는다. 임상적으로는 Calabar swelling(일시적 부종) 또는 fugitive swelling(도망다니는 부종)이라고 부르는 피하 부종이 가장 특징적인 증상이다. 부종은 전신 어디에나 나타날 수 있으나 손등과 팔에 잘 나타나고 피하나 결막 아래로 충체가 기어가는 것을 환자가 발견하는 경우도 있다. 피하 부종은 5~10cm 정도의 크기이며 아프고, 부종(浮腫)을 만들고는 몇 시간 또는 수일 후에 저절로 사라졌다가 다시 다른 장소에 나타난다. 성충은 약 1년간 살다가 죽는다.

로아사상충증은 결막이나 피하를 기어가는 충체를 확인하여 진단하거나 낮에 채취한 혈액에서 마이크로필라리아를 증명하여 진단한다. 마이크로필라리아의 농도는 사람에 따라 크게 다르다. 특히 그 농도가 높으면 화학요법을 실시할 때 대량으로 급히 죽으면서 중추신경계 경색을 일으키는 경우가 있으므로 이 점을 알고 치료하여야 한다고 한다. 말초혈액내 호산구 증가가 동반된다.

로아사상충을 병변에서 발견하면 즉시 외과적으로 제거한다. 화학요법제로 DEC(6mg/kg/day for 3weeks)를 사용하면 마이크로필라리아는 죽지만 성충에 대한 효과는 불확실하다. Mebendazole 100~500mg을 매일 3회, 4~6 주일간 사용하면 성충은 죽지 않으나 마이크로필라리아는 서서히 죽어 중추신경계 병변이 생길 염려가 없다고 한다. 로아사상충증은 우리나라에서 유입 증례가 한 번 보고된 일이 있다.

⑶ Treatment

․ DEC : 6~10mg/kg/day for 21ds has both microfilaricidal and adulticidal effect.

․ One course of therapy will cure about half infected pt.

․ For highly microfilaremic pts, albendazole (200mg twice a day for 21ds)

․ Ivermectin is micorfilaricidal but has no adulticidal effect may cause toxic encephalopathy in highly microfilaremic individuals.

If epidemiologically appropriate, onchocerciasis must be carefully ruled out before the initiation of DEC therapy for loiasis in order to prevent toxicity due to dying O. volvulus microfilariae.

⑷ Prevention

DEC is effetive in preventing loiasis when taken in prophylactic doses of 300mg/wk.

KBS PD가 걸렸음(팔에 걸렸음), Mauritania에 있다.

ꊴ Dracunculiasis(메디나충증) or guinea worm disease

․ caused by Dracunculus medinensis, is closed to eradication.

․ 1986년 : 320만 cases → 1996년 152,000 cases, of which 78% were in Sudan.

remains in only 16 countries of sub-Saharan Africa.

․ transmission to humans is through drinking water contaminated c tiny crustaceans called copepods that carry larval forms of the parasite.

․ A yr or so later adult female worms up to 1m long emerge through the skin, usually of the lower leg or foot.

․ chemotherapy is ineffective.

Worms may be removed surgically.

․ Prevention is achieved through the provision of safe drinking water.

▶ 예방

가장 중요한 예방법은 메디나선충증이 유행하는 지역을 여행하는 경우, 이하같은 질환에 이환될 수있음을 기억하고 반드시 물을 끓여 먹는 것이다. 아울러 목욕이나 세수할 때 강물이나 호수물을 그대로 사용하지 않는 것이다. Temphods(Abate) 분말은 물벼룩에 대해 2~3 개월 정도 살충력이 있으므로 이를 사용하는 것이 유용하다.

5. African trypanosomiasis

(=African sleeping sickness : 아프리카수면병)

아프리카 수면병은 적도 부근의 중앙아프리카 지역 중 체체파리(tsetse fly)가 서식하는 지역에 유행하는 기생원충(parasitic protozoa) 감염에 의한 풍토병이다. 사람 수면병(human trypanosomiasis)과 가축이나 야생동물에 오는 동물 수면병(animal trypanosomiasis)으로 나뉘는데, 사람 수면병은 두 가지 다른 종류의 파동편모충(trypanosomes)이 일으키며, 동물 수면병을 매개하는 것과는 다른 몇 가지 종의 체체파리가 전파한다. 가축에 감염된 동물 수면병으로 인한 경제적인 피해도 대단히 크다. 관리사업은 체체파리의 구제, 보유숙주의 치료 등으로 전염원으로 없애는 것인데, 이에 필요한 비용과 의료인력의 부족으로 성과를 보지 못하고 있다.

1. 형태 및 생활사

사람 수면병을 일으키는 원충은 감비아파동편모충(Trypanosoma gambiense), 로데시아파동편모충(Trypanosoma rhodesiense)의 두 가지로 구별되나, 형태적인 차이점은 거의 없으며 생화학적인 차이점만 보인다. 즉, isoenzyme 양상의 차이 등으로 종을 구분 할 수 있다.

체체파리의 장내에서 trypomastigote형으로 분열증식한 원충은 파리의 침샘으로 이동하여 epimastigote형으로 변형 증식하다가 감염형인 metacyclic trypomastigote 형태로 분화한다. 체체파리가 흡혈시 이것이 혈액으로 들어와 사람의 혈액, 림프절 내에서 발육하는데, 이 때는 trypomastigote형이다. 사람 혈액이나 척수액 내의 trypomastigote는 방추형이고 편모와 파동막을 가지고 있으나, 짧고 굵은 형태부터 길고 날씬한 형태까지 다양한 모양을 보인다. 크기는 편모까지 합쳐서 14~42 ㎛×1.5~3.5 ㎛ 정도이다. 핵은 중앙에 있고 kinetoplast는 소형으로 체후단에 핵과 떨어져 있으며 이로부터 편모가 체부를 따라 파동막을 형성하고 전방으로 나가 유리되어 있다. 환자의 혈액을 채취하여 직접 검경하면 혈구간을 활발히 운동하는 trypomastigote를 볼 수 있다. 크루스파동편모충(Trypanosoma cruzi)이 보이는 전형적인 C자 모양은 드물며, 종분열을 통하여 증식한다.

감비아파동편모충은 서아프리카 해안의 세네갈에서 북부 앙골라까지 동으로는 빅토리아호수 및 탄자니아에까지 적도를 중심으로 남북 15℃ 이내에 분포한다. 또 일부지역으로 중앙아프리카쪽 앙골라까지 남하하여 발생한다. 이의 감염에 의한 질병을 서아프리카 수면병(West-African sleeping sickness)이라고도 한다. 로데시아 파동편모충은 로데시아, 말라위, 탄자니아, 루안다, 부룬디, 동부우간다, 남부 수단, 빅토리아 호수 근처 케냐 및 모잠비크의 동북부 등지에 유행하고 있다. 동아프리카 수면병(East-African sleeping sickness)의 원인 원충이다. 로데시아파동편모충은 감비아파동편모충에 비하여 그 분포지역이 좁다.

2. 지리적 분포

사하라 사막 남쪽 북위 10℃, 남위 25℃ 사이, 해발고도 2,500m 이하의 열대, 아열대 지방에 유행하는데, 체체파리의 종류, 밀도, 사람의 생활 양식 및 가축의 방목 양상 등에 따라 국부적으로 그 유행도가 다르다. 사람 수면병을 일으키는 감비아파동편모충, 로데시아파동편모충은 각기 다른 종류의 체체파리에 의하여 매개되므로 그 분포지역이 중복되지 않는다. 예를 들어 로데시아파동편모충을 매개하는 Glossina moratans는 비교적 건조 지역에 분포하며, 다른 종의 체체파리와 혼재하여 서식하지 않는다.

3. 역학

수면병은 매년 약 만명의 환자가 발생하며 체체파리의 흡혈 위험 가능성이 있는 인구는 4천만명으로 추산된다. 만연지역은 체체파리(Glossina sp.) 의 분포 및 협혈습성과 밀접한 관계가 있다. 체체파리과에 속하는 흡혈파리는 모두 20여종이 알려져 있는데, 열대 아프리카에만 분포한다. 크기는 집파리 정도인데, 주둥이가 흡혈을 위하여 길게 돌출되어 있으므로 다른 파리와 쉽게 구별된다. 암수 모두 척추동물이나 사람을 흡혈하는데 숙주선택성은 강하지 않는다. 체체파리는 다른 파리 종류와 달리 한 개의 알이 자궁에서 부화하고 유층은 자궁 속에서 모체로부터 영양분을 공급받으면서 발육한다. 2회 탈피를 마친 유충은 밖으로 나오게 되고 흙 속에서 번데기가 된다. 번데기는 약 1개월 후에 우화한다. 성충의 수명은 수 개월이며, 암놈은 매달 두세 마리의 새끼를 낳는다.

사람을 감염시킬 수 있는 파동편모충의 종류는 감비아파동편모충과 로데시아파도편모충에 한하지만, T. brucei brucei 등을 비롯한 다른 종류는 야생동물 및 가축에 감염된다. 감비아파동편모층을 매개하는 대표적인 체체파리의 종으로 G. palpalis를 들 수 있다. 감비아파동편모충은 주로 사람에서 사람으로 전염되는데, 실험적으로 돼지, 양, 개 등의 가축을 감염시킬 수 있으나 원충혈증(parasitemia) 기간이 짧아서 가축으로부터 사람으로 병원충이 전파될 가능성은 희박하다고 한다. 따라서 보유숙주(reservoir host)는 역학적으로 그리 중요하지 않다. 반면, 로데시아파동편모충은 사람보다 가축, 야생동물 숙주를 통해서 체체파리 매개로 사람에 전염됨이 뚜렷하므로 인수공통전염병(zoonosis)이라고 볼 수 있다. 많은 야생동물이 그 보유숙주가 된다고 알려져 있고 역학적으로도 중요시된다.

하천, 호수, 나룻배 선착장, 지하수펌프장이나 오아시스 샘터에서 취수하는 사람이 흡혈을 당한다. 웅덩이나 하천 유역의 풀숲 속에 숨어 있던 체체파리가 물을 찾아 모여드는 동물이나 유목민, 수렵자 들을 공격한다. 전쟁으로 체체파리의 서식처가 파괴되자 체체파리가 인가를 갑자기 습격하여 수면병 유행(epidemic)을 일으킨 예도 있다. 수면병 환자의 수는 남녀간 차이가 없고, 시골 사람이 도시 사람보다 파리와 접촉할 기회가 많으므로 병에 걸릴 확률이 높다. 드물게는 선천성 감염 혹은 성교로도 감염될 수있다고 한다.

4. 증상 및 병리

감염된 체체파리에 물리면 metacyclic trypomastigote가 피부로 들어와 분열하고 그 부위에서 염증 반응이 일어난다. 이삼일 내에 소결절이 생기고, 파리에 물린 부위의 피부가 붓고 아프며, 가려운 증상 등이 나타나는데 궤양이 생기기도 한다. 이러한 일차병소는 언제나 생기는 것이 아니고 만연지역에서는 보기 힘들다. 일차 병변은 2~3주 이내에 자연적으로 없어지면 딱지(eschar)가 생긴다. 일차 병변 부위의 조직에서, trypomatigote가 검출되고 혈액으로 들어가서 원충혈증이 생기나 증상이 없이 수 주 혹은 수 개월 지속된다. 이 상태에서 림프절도 침범하지 않고 자연치유되기도 한다. 최초의 뚜렷한 수면병 증상은 림프절 침범에 의하여 나타나는데 불규칙하게 열이 오르내리고 식은땀을 흘리게된다. 두통, 권태감, 식욕부진이 뒤따르고 원충이 혈액, 림프 내에서 발육 증식하여 급성 원충혈증을 일으킨다. 근육통, 관절통, 불면증, 전신 림프절 종대, 비종대, 간종대 등이 따라온다. 커진 림프절은 부드럽고 무통이며 압통도 없는데, 가장 두드러진 곳은 측두부나 후경부 림프절이다. 이를 Winterbottom's sign이라고 하며 진단에 도움이 된다.

Trypomatigote가 커진 림프절에서 검출된다. 이와 같은 혈액, 림프기가 수 개월 혹은 수 년동안 지속된다. 홍반성 발진도 감염 후 발열기에 나타났다 없어지기를 반복한다. 중추신경계에 trypomatigote가 침범하면 수면병이 시작되는데 병이 악화함에 따라 림프절의 크기는 줄어드나 혈액, 뇌척수의 변성을 행동 장애, 인경 장애를 나타낸다. 전신쇠약, 무력감, 감정 결여, 언어 장애 기면상태(coma)에 빠지게 된다. 뇌혈관 주위 조직내 세포 침윤으로 뇌조직이 변성(degeneration)되어 큰 말초신경계통에 자극을 가하여도 동통 감각이 둔하게 되는 Kerandel's sign이 나타나기도 한다. 이런 시기가 되면 약제로 잘 치료되지 않는다. 마지막에는 쇠약해져서 깊은 혼수 상태에 빠지고, 영양실조, 뇌염, 이차 감염 등으로 사망하게 된다. 이러한 말기 증상은 6개월 내지 3년 사이에 나타나게 된다. 로데시아파동편모충증의 경우, 초기 증상은 비슷하나 잠복기가 짧고 그 진행 속도도 빠르다. 로데시아파동편모충에 의하여 중추신경계가 침범되는 시기는 감염 후 보통 14개월 전후이며, 치명율도 높다. 반면 감비아파동편모충증은 주로 만성 경과를 보이고 로데시아파동편모충증에 비하여 치명율도 낮다.

파동편모충은 숙주의 면역 방어 기전으로부터 효과적으로 빠져나가는 특별한 수단을 가지고 있다. 즉, 원충의 표면항원에 변이(VSG: variant surface glycoprotein)를 일으킨 개체가 다른 충체가 분열 증식함에 따라 일정한 빈도로 나타나는 것이다. 이 새로운 항원성을 가진 변이 개체는 숙주의 면역 반응 특히 체액성 면역 반응에 의하여 대다수의 기존 원충이 혈액에서 제거되면 증식을 시작한다. 결과적으로 다양한 표면 항원성(VAT: variant antigenic type)을 가진 원충이 계속적으로 생겨나게 되어 숙주의 면역체계로부터 벗어나는 것이다. 숙주는 새로운 항원에 연속적으로 노출되므로, 혈청 내 비특이 IgM 치의 증가가 현저하다. 병의 진행에 따라 전신적 면역 기능의 저하가 오게 되고, 빈혈, 혈소판 감소, 과립백혈구 감소증, 적혈구 침강 속도의 증가 등이 동반된다.

5. 진단

수면병의 만연 지역에서 불규칙한 열, 림프절이 만져지는 급성기 환자나 수면증, 성격변화 또는 신경증상이 있는 만성기 환자는 이 병을 의심하여야 한다. 병리검사를 하지 않아도 유행지역에서 잠자는 환자라면 거의 수면병이라고 진단할 수 있다. 말초혈액 또는 뇌척수액을 채취하거나 종대된 림프절을 천자하여 얻은 흡입물을 Giemsa 염색하여 검경하면 파동편모충을 볼 수 있다. 열발작 시에는 말초혈액에서 충체 검출이 비교적 용이하지만, 감비아파동편모충의 경우 혈액 중 원충의 수가 적어서 도말표본에 음성으로 나타나는 수가 많다. 혈액보다는 작은 림프절이라도 천자 흡입하여 검사하면 더 잘 검출할 수 있다. 보통 16게이지 주사침으로 후두부 림프선을 천자, 침을 몇 번 돌리면서 림프액을 채취, 슬라이드 위에 한 방울 떨어뜨리고 검경하면 원충을 볼 수 있다. 로데시아파동편모충은 감염 후 6주일이 지나면 말초혈액이나 척수액에 원충이 잘 나타난다. 혈액을 슬라이드 위에 떨어뜨리고 100배 확대 검경하면 전형적인 원충의 운동하는 모양을 볼 수 있다. 뇌척수액 검사시에는 원침하여 침전물을 검사한다. 직접 검경에서 음성인 경우에는 천자한 재료나 말초 혈액을 실험동물에 접종하거나 인공배지(N.N.N. 배지)에 접종 배양한다. 말기 환자는 말초혈관, 체액 속에 적은 수의 원충만이 나타나므로 환자의 증상과 뇌척수액 내 단백량의 증가(아프리카인에서 20mg% 이상), 림프구 수의 증가(30~1,000/㎣), 정상 포도당치 등의 무균성 수막뇌염의 양상 등을 종합하여 진단이 가능하다. 한편, 혈청 내 높은 IgM치 및 뇌척수액 내 IgM의 존재도 확진은 내릴 수 없지만  진단에 도움이 된다. 면역반응이 정상인 환자에서 혈청내 IgM치가 증가해 있지 않으면 이 원충 감염증이 아니다. 최근 간접형광항체법(indirect fluorescent antibody test)도 실험적으로 진단에 응용되고 있다.

6. 치료

조기 진단 후 약물 치료를 실시하면 원충을 효과적으로 제거하여 치유가 가능하나, 치료가 지연되어 만성화되면 치료 결과가 좋지 않다. 감비아파동편모충증과 로데시아파동편모충증의 치료 방법은 원칙적으로 같다.

1) 중추신경계 침범 증상이 나타나기 전

감염 초기에는 pentamidine(Lomidineⓡ)을 체중 1kg당 4mg씩 매일 혹은 이틀에 한 번 근육주사하여 7~10일 계속하면 좋은 효과를 볼 수 있다. 감염이 좀 진행된 경우에는 pentamidine을 이틀간 위와 같은 방법으로 투여하고, 셋째날에는 melarsoprol(Mel Bⓡ)을 체중 1kg 당 3~4mg 정맥주사한다. 5%내에서 재발이 될 수 있다. 급성 증상이 나타날 때에는 suramin(Antrypalⓡ, Germaninⓡ) 1g을 1, 3, 7, 14, 21일 간격으로 정맥주사한다.

2) 중추신경계 침범 증상이 나타난 후

Suramin을 1회 1g 정맥주사하고 5일 간격으로 tryparsamide 2g의 정맥주사를 8회 계속한다. 또는 처음 3일간 매일 melarsoprol을 체중 1kg당 3~6mg 정맥주사로 치료하고, 필요하면 1~3주 간격으로 같은 치료를 2~4회 거듭할 수 있다. 이 약은 tryparsamide에 내성을 보이는 원충에 효과가 있다. 최근 개발되어 진행된 수면병에 쓸 수 있는 약제로 eflornithine(Ornidylⓡ)이 있다. Polyamine 대사의 억제제인데, 체중 1kg 당 100 mg씩 매 6시간마다 2주간 정맥주사한다. 이러한 치료 약제는 종종 발열, 이명, 구토, 간염, 신염, 박리성 피부염, 시신경염, 단백뇨 등의 중독 증상을 일으킬 수 잇다 감비아파동편모충 및 로데시아파동편모충이 melarsoprol에 대한 내성(resistance)을 얻었다는 보고가 있다. Melarsoprol 치료 후 재발하였을 때에는 pentamidine 200~250mg을 투여하거나 eflornithine을 쓸 수 있다.

7. 예방 및 방역

체체파리의 서식처인 물가의 관목을 제거하거나 벌초하고, 원충을 보유하고 있는 숙주 동물의 치료를 병행하여 전염원을 없애야 한다. 여기에는 막대한 비용과 보건요원이 필요한데 만연 지역에서는 이러한 자원이 부족한 형편이다. 체체파리의 서식처가 되는 호수, 하천 유역의 관목, 숲에 살충제를 공중 살포하기도 하며, 살충제가 정글 속에 잘 침투하지 못할 때에는 dieldrin 5% 액을 지상 살포한다. 살충제 살포는 건조기 매 2개월에 한번씩 반복한다. 동아프리카 유행지역에는 체체파리 구제국이 있어 파리 구제사업을 전담하고 있으며, 파리 서식처가 되는 밀림을 개간하여 농토로 사용하는 경제 개발 사업을 추진하고 있다.

유행지에서는 체체파리에 물리지 않도록 신체의 노출을 가능한 한 줄이는 것이 바람직하다. 아프리카 여행객들이 사바나 초원, 자연 공원, 하천 호수변에서 낚시, 골프를 할 때 체체파리에 물리지 않도록 주의가 필요하다. 자동차를 타고 파리 서식처를 통과할 때에는 창문을 꼭 닫아야 한다. 만약 체체파리에 흡혈을 당하였을 때에는 현지 병원에서 pentamidine 주사를 맞는 것이 좋다. 알려진 만연 지역에 들어갈 필요가 있을 때는 화학예방법(chemoprophylaxis)을 이용할 수도 있으나, 약제의 심한 독성을 고려하여 결정하여야 한다. 꼭 필요한 경우 pentamidine을 3~6개월 간격으로 체중 1kg당 4mg을 근육주사할 수 있다. 백신은 아직 연구 단계이다. 파동편모충은 항원성을 계속 바꾸면서 면역체계로부터의 공격을 피하므로 백신 개발에 기술적인 어려움이 많다.

5-A. Chaga's disease(샤가스병)

샤가스병(Chagas' disease, American trypanosomiasis)은 브라질, 칠레, 아르헨티나, 우루과이 등 중남미에서 유행하고 있는 열대풍투병으로서 흡혈 빈대의 일종인 Triatoma 빈대(kissing bugs, assassin bugs)에 의해 매개되는 원충성 질환이다. 원인 병원충인 크루스파동편모충(Trypanosoma cruzi)은 1909년 말라리아 연구를 하던 브라질의 의사 Chagas에 의해 빈대의 후장(後腸)dptj 처음 발견되어 이 원충에 의한 질병을 샤가스병이라 한다. 샤가스병은 세계보건기구(WHO)가 정한 관리대상 질병 중 말라리아, 주혈흡충증에 이어 3번째로 중요한 열대풍토병이며, 주로 남미의 농촌에서 유행하는 질병으로 여겨져 왔으나 농촌인구의 도시 이동으로 인해 도시지역에서도 점차 감염자가 증가하는 추세이다.

1. 역학

샤가스병은 전형적인 인수공통감염증(zoonosis)으로서 주로 야생동물과 빈대 사이에서 생활사(life cycle)를 이어가는데 미국 남부부터 멕시코, 아르헨티나, 칠레에 이르는 중남미 지역에 널리 분포한다. 샤가스병의 중요 감염경로는 매개곤충인 빈대에 몰려서 감염되는 경우이며, 이외에도 감염자의 혈액을 수혈하거나 또는 감염된 산모를 통해 선천적으로 감염될 수 있다. 사람은 인가에 가까이 서식하는 빈대에 물려서 감염되는데, 사람을 흡혈하는 빈대로는 Triatoma infestans, Panstrongylus megistus, Rhodnius prolixus 등이 있다. 빈대는 주로 진흙으로 만든 벽돌 틈이나 야자수 지붕 등에 살면서 밤에 사람이 자고 있을 때 얼굴, 특히 눈이나 입 주위를 물어서 흡혈한다.

중남미 인구의 25%가 샤가스병의 감염위험에 폭로되어 있는데, 매년 100만명이 새로 감염되며 45,000명 이상이 사망한다. 현재 1,600~1,800만명이 감염되어 있는 것으로 추정되는데, 이중 200~300만명은 만성 질환으로 이미 진행된 상태에 있으며, 300만명 이상이 잠복기 상태에 있는 것으로 추정하고 있다. 혈청학적 조사에 의하면 유행지역에서는 15~50%가 감염되어 있다. 농촌지역에 많고, 가난한 계층의 사람에서 감염률이 높으나, 브라질의 상파울루와 같은 도시지역의 경우 농촌에서 이주해 온 감염자들로 인해 수혈을 통한 감염 위험이 점점 증가하고 있어 매년 수 천명이 수혈로 인해 새로 감염되는 것으로 추정된다.

감염은 생후 수 개월에서 2세 사이의 어린이에서 제일 많다. 급성기 환자는 어린이에 많고, 증상이 심하지 않아 잘 찾아내지 못하는 경우가 많은 반면, 만성기는 어른에 많으며, 심장이나 소화관 침범이 흔하고, 산발적으로 발견된다. 만성 샤가스병의 발명은 연령적으로 변화가 많아서 브라질의 어떤 지역에서는 20대 초반에 많고, 파나마에서는 심장에 오는 후유증이 40세 이전에는 보기 힘들다. 또, 브라질에서는 거대결장증(megacolon)이나 거대식도증(megaesophagus)이 많으나, 심근증(cardiomyopathy)은 베네수엘라, 콜롬비아에서 많이 관찰된다.

2. 형태 및 생활사

1) 형태

사람에서 관찰할 수 있는 크루스파동편모충의 발육단계는 trypomastigote와 amastigote, 두 종류이다. Trypomastigote는 크기가 20~25㎛의 방추형으로 파동막과 편모를 가지며, 체 중앙에 1개의 핵이 위치한다. Amastigote는 크기가 1.5~4.0㎛의 난원형으로 거의 모든 기관과 조직에서 증식한다. Trypomastigote는 말초혈액에서, amastigote는 주로 망상내피계, 심근을 비롯한 근육 및 신경세포 내에서 발견된다.

2) 생활사

Triatoma 빈대는 감염동물 또는 사람을 흡혈할 때 감염자의 혈액 중에 있는 trypomastigote가 빈대 체내로 들어옴으로써 감염된다. Trypomastigote는 빈대의 중장(中腸)에서 편모가 소실되면서 epimastigote로 되어 분열증식한다. 점차 후장(後腸)으로 이동하면서 8~10일 후 metacyclic trypomastigote로 변형된 다음 대변과 섞여 있게 된다. 빈대는 흡혈할 때 대변을 배설하는데, 이 때 충체도 대변과 함께 배출된 후 빈대에 물린 부위를 사람이 긁을 때 상처 부위를 통해 원충이 침입한다.

사람의 체내로 들어간 trypomastigote는 림프관을 따라서 타 장기로 가서 조직세포나 대식세포를 침입하여 세포 내에 기생하면서 amastigote로 변형되어 이분법으로 분열증식한다. Promastigote, epimastigote를 거쳐 trypomastigote로 변형된 후 숙주세포가 파괴되면서 충체가 유리되면 혈류 내에 나타난다. Trypomastigote는 혈류를 따라서 여러 장기로 이행하여 다시 amastigote로 바뀌어 증식발육하면서 세포를 파괴하는 과정을 반복한다.

3. 병리 및 임상증상

1) 급성 샤가스병

빈대에 물린 부위는 국소 염증이 생기면서 융기되는데 이를 chagoma라 하며, 특히 한쪽 또는 양쪽 안검에 생긴 부종을 Romana's sign이라 하고, 유행지역에서는 진단에 중요한 소견이 된다. 잠복기는 1~2주이며, 국소 림프절염과 함께 불규칙적인 고열, 오한, 전신권태, 근육통, 일시적인 피부 발진 등이 나타난다. 거의 모든 장기와 조직을 침범하여 여러 장기의 기능장애를 초래하게 되는데 간비대, 비장비대가 흔하게 나타난다. 급성기에는 치명적인 경과가 드물지만 심장을 침범하여 심근염, 심부전 또는 중추신경계를 침범하여 수막뇌염 등을 일으며 사망할 수도 있다. 대개는 특별한 치료를 하지 않아도 수 주 내지 수 개월이 지나면 증상이 소실된다.

2) 만성 샤가스병

만성 경과는 주로 어른에서 관찰되는데, 심장과 관련된 증상이 제일 흔하게 관찰되어 심계항진, 어지러움, 실신 등과 같은 증상이 나타난다. 유행지역에서 외견상 건강하던 사람이 급사를 하는 경우가 드물지 않은데, 이는 샤가스병으로 인한 심실 부정맥에 rlds한다. 흔히 심장의 신경전달계를 잘 침범하여 우각블록(right bundle branch block, RBBB)이 특징적으로 나타나기도 한다. 심부전은 주로 우심에 흔한데, 일단 생기면 수 년 내에 사망할 가능성이 높다.

크루스파동편모충은 자율신경절의 신경세포를 침범하므로 식도나 대장이 심하게 확장되는 거대식도증(megaesophagus) 또는 거대결장증(megacolon)이 흔하게 관찰된다. 거대식도증이 생긴 경우 음식물을 삼키기 힘들거나 불편해지며, 흉골하 불쾌감(epigastric discomfort), 음식물의 역류(regurgitation) 등의 증상이 생기기도 한다. 한편, 거대결장증의 경우에는 만성 변비 또는 복통을 호소할 수 있다. 이외에도 빈혈이나 내분비 기능의 이상이 오기도 한다.

4. 진단

유행지역에서 빈대에 물린 경험의 유무가 진단에 중요한 정보가 된다. 그란, 보통 관광과 같은 일반적인 여행의 경우로는 빈대에 물릴 가능성이 그리 높다고 할 수 없다.

급성기에는 말초혈액에서 trypomastigote를 검출할 수 있으며, 림프절 생검으로 진단하기도 한다. 또, 혈액이나 조직을 NNN 배지(Novy, MacNeal and Nicolle's medium)에 배양하면 많은 충체를 얻을 수 있으며, 의심되는 환자의 혈액, 림프절, 골수에서 채취한 가검물을 배양하거나 기니픽에 접종하여 충체를 검출하기도 한다.

한편, 만성기 환자와 같이 원충혈증(parasitemia)이 낮은 경우에는 곤충접종법(xenodiagnosis)으로 진단할 수 있는데, 이 방법은 실험실에서 키우고 잇는 감염되지 않은 Triatoma 빈대를 피검자에게 물리고 30일 후에 충체를 검출하는 체외진단법이다. 이외에도 혈청 내 IgM을 검출하거나 심전도 소견도 진단에 도움이 된다.

5. 치료

Nifurtimox를 어른은 8~10mg/kg, 어린이는 15~20mg/kg을 3분복하여 90일간 경구투여한다. 또는 benznidazole을 어른은 5~7mg/kg, 어린이 (12세까지)는 10mg/kg을 2분복하여 60일간 경구투여한다. 급성기에 투여하면 원충의 제거는 물론 치료가 잘 된다. 그러나, 60~90일 동안 장기간 투여해야 하므로 식욕부진, 메스꺼움, 구토, 복통과 같은 위장관계 증상이나 불면증, 불안감 등의 신경증상과 같은 부작용이 나타날 수 있다. 하지만 투약을 중단하거나 용량을 줄이면 부작용은 없어진다.

이미 심질환이 생긴 환자에서는 amiodarone과 같은 항부정맥 제제를 투여하거나 전기 심장 박동기로 증상을 호전시킬 수 있다. 거대식도증 또는 거대결장증의 경우에는 확장된 부위를 수술로 절제하여 증상을 호전시킬 수 있다.

6. 예방

매개곤충이 Triatoma 빈대의 방제가 가장 중요하고, 빈대에 물리지 않도록 조심하는 것이 좋다. 허술한 가옥을 위생적인 환경으로 개조하여 빈대가 서식하지 못하도록 하든지, 살충제를 살포하거나 방충망 안에서 생활하는 것이 좋다.

남미의 유행지역에서는 수혈에 의한 감염 위험이 있기 때문에 헌혈한 혈액에 대해서 선별검사를 실시하는 것이 바람직하다. 또는 사용 하루 전에 gentian violet을 1:4,000의 농도로 첨가하면 원충을 죽일 수 있어 효과적이다.

6. Amebiasis

․ Human amebiasis is due to infection c the enteric protozoan Entamoeba

histolytica.

․ 세계인구의 1%가 감염(5억명) : highest in poor, developing areas.

⑴ Epidemiology

․ Infection results from ingestion of excreted acid-resistant cysts in fecally cantaminated water or food.

or result from direct fecal-oral contact because of poor hygiene or anal-oral sexual practices.

․ endemic area:

Mexico, parts of South America, West and South Africa, the Indian subcontinent, the Middle East, and Southeast Asia.

⑵ Clinical disease syndromes

․ Occasionally, infected patients have non-specific GI Sx: such as bloating, cramps, s evidence of invasive colitis.

․ Amebic rectocolitis : bloody diarrhea over days, abdominal tenderness, wt loss, 1/3에서 fever.

․ fulminant colitis c perforation is uncommon : pts have a toxic state, acutely ill, rigid & tender abdomen.

․ chronic non-dysenteric amebic colitis : years of intermittent bloody diarrhea, indistinguishable from ulcerative colitis.

․ ameboma : rare, segmental form of chronic amebic colitis, 주로 cecum, ascending colon에서 발견된다. it presents as a tender abdomninal mass & can be confused c colonic carcinoma.

․ Extra intestinal disease(주로 liver abscess)

: occur up to 5 months after the onset of intestinal infection.

→ acute c fewer than 10 days of high fever & RUQ tenderness

→ 10일 이상이 되면 fever는 less frequent 하고 pain & wt loss predominate, 1/3미만에서 concurrent diarrhea.

․ extension of amebic liver abscess into the peritoneum or pericardium, pleura(→causing empyema), lung, brain,.

⑶ Diagnosis

․ Endoscopy c biopsies of the ulcer edge is diagnostic in 90% of cases.

․ amebic liver abscess 의 Dx은 abdominal ultrasonography.

․ serum antiamebic antibody study.

⑸ Prevention

․ can be prevented by the availability of clean water, adequate sanitation, and avoidance of sexual practices or livign conditions that facilitate direct fecal-oral contamination.

․ Boiling is the only reliable way of killing cysts.

․ In endemic areas, uncooked foods such as salads and vegetables should be avoided.

7. Typhoid fever(장티푸스)

⑴ Definition

․ bacterial disease caused by Salmonella typhi

․ characterized by prolonged fever, abdominal pain, diarrhea, delirium(일시적 정신착란), rose spots(장미진) : 작고 붉은 반점, 5~6개가 가슴아랫쪽이나 상복부(첫주말에 나타나 2~3일만에 없어진다.)

, splenomegaly, complicated sometimes by intestinal bleeding and perforation.

⑵ Etiology:

typhoid bacillus is a gram-neative rod.

⑶ Incidence and Prevalence.

․ developing countries : common disease

․ 1980년 :   Asia: 700만

Africa: 400만 이상

남이 : 50만

․ Tajikistan :　1만명이상 감염이 보고됨 in 1996,1997

⑷ Epidemiology

․ In developing countries, most cases occur in school age

children and young adults.

․ occurs during all seasons.

․ transmission is by the fecal-oral route through contaminated water or food.

⑸ Clinical manifestations

in the 1st days of illness: fever, chills, headache → prostration(전신쇠약)

․ 초기 증상 (fever, abd. pain, 전신쇠약)이 치료안 한 경우는 1달이상 지속할 수 있다.

․ 복통: RLQ (우하복부), 1/2이상의 pt에서 나타난다.

․ Diarrhea : 1/3에서 나타난다., watery stool or semisolid stools.

․ Many patients display abnormal behaviour or altered mental status → "toxic"staring, delirium, aphonia(무성음증), coma.(의식장애가 오면서 무관심, 흥분성 섬망, 떨림 → 멍하고 무표정한 얼굴을 하고 있으며 보행장애 → 심해지며 의식혼탁에 빠진다.)

․ 5%에서 질병 2주경에 intestinal bleeding or intestinal perforation이 온다. → melena or bright red blood in stools.

․ Perforation most often occurs unexpectedly after a few days of Tx when a pt has started to improve.

․ Cx(합병증) : pneumonia, myocarditis, acute cholecystitis, acute meningitis.

․ Relapse occur in 10~20% of pts treated c chloramphenicol.

⑹ Diagnosis

․ Blood culture : isolation of S. typhi

＋ in most pts during the 1st 2wks of illness.

․ urine and stool cultures.

⑺ Tx.

․ Chloramphenical : 50~60mg /kg/day #4 po qid(매 6hr마다)

After clinical improvement : 30mg/kg/day to complete a 14 day course.

pt 가 oral medication을 못하는 경우는 동량의 dosage를 I.V.로 준다. 높은 재발률, 부작용등으로 잘 사용안한다. 3세계에서 사용.

․ trimethoprim/sulfamethoxazole(Bactrium) : adult dose: oral or I,V. bid a day for       (160mg)       (800mg)                              14days

․ Other drugs : ampicillin(IV), amoxicillin, cefoperazone, ceftriaxone.

․ 내성균이 있는 경우 : India & Pakistain (위의 항생제에 내성있음)

ciprofloxacin 500mg  bid for 7~14ds or

ofloxacin 200~400mg bid for 7~14ds

(한미약품, 오로신)

금기: 임산부, 소아&청소년

․ Children c multidrug-resistant infections : should receive ceftriaxone or cefixime.

․ pts c relapses of typhoid fever should be treated the same as pts c a 1st         attack.

․ chronic fecal carriers : high dose of ampicillin or amoxicillin 100mg/kg/day ＋probenecid 30mg/kg/day for 4~6wks.

․ pts who are dehydrated, anoretic, diarrhea

→ shoulde receive IV saline c electrolyte & acid-base correction.

․ intestinal bleeding → require blood transfusion

․ Pts c suspected perforation should have an abdominal radiograph to look for free air and peritoneal fluid.

Lapnrotomy should be undertaken as early as possible to suture the perforation.

․ In same high-risk pts c delirium, coma, shock

→ high dose dexamethasone + antibiotics

⑻ Prognosis

․ 사망률 :    developing countries : 10%이상

developed countries : 1%미만

․ Intestinal bleeding or perforation : 5%에서 일어남

and may not be prevented by antibiotic Tx.

Thus, bleeding or perforation is occasionally detected after pts have defervesced    during Tx.

․ 1~3%의 pt가 become chronic fecal carriers after recovery.

⑼ Prevention

․ Should avoid consuming untreated water, drinks served c ice, peeled fruits,

other food that is not served hot.

․ Vaccination

① live oral Ty21a(경구용 백신)

: one capsule every other day for a total of four capsules

전신 부작용이 없고 약 70%의 예방효과 있음

복용법은 공복시(식전1hr)에 1회 1캡슐씩 하루 걸러서 총 3회 복용한다. 약은 냉장 보    관(4℃보관)해야한다.

금기 : 6세 미만의 소아, 임산부, 면역저하 pt, 현재 항생제 치료를 받고 있는 pt.

5년간 유효하다.(매5년마다 추가 복용 필요)

복용 2주후부터 효과 있다.

② typhoid Vi polysaccharide vaccine

․ single IM

․ 필요하면 2년마다 booster.(추가접종)

․ 주사후 1주일후터 효과 잇다.

․ 한국의 경우(삼성서울병원 여행clinic) : 1년 유효, 매년 접종이 필요하다.

․ These vaccines give only partial protection, and thus vaccinated persons should    still exercise dietary precautions.

8. Shigellosis

⑴ Definition

․ acute bacterial infection caused by the genus Shigella resulting in colitis affecting predominantly the rectosigmoid colon.

․ characterized by diarrhea, dysentery, fever, abd.pain, and tenesmus.

․ usually limited to a few days, Tx c antimicrobial drugs results in more rapid

recovery.

⑵ Etiology

․ gram negative bacilli

․ 4 species of shigellae on the basis of antigenic and biochemical properties.

① S. dysenteriae(group A)

② S. flexneri(group B)

③ S. boydii(group C)

④ S. sonnei(group D)

⑶ Epidemiology

․ transmitted by the fecal-oral route.

․ crowded living conditions, low standards of personal hygiene, poor water supply, and inadequate sewage facilities all contribute to on increased risk of infection.

․ transmission most often occurs by close person-to-person contact through contaminated hands.

․ during clinical illness and for up to 6 weeks after recovery, organisms are excreted in the feces.

․ 1~4세 아이에서 risk가 높다.

․ worldwide, most cases occur in children of developing countries.

⑷ Clinical manifestations

․ The height of the temperature varies, and children may have febrile convulsions.

․ The initial intestinal symptoms soon follow as cramps, loose stools, and watery diarrhea, which usually precede the onset of dysentery by 1 or more days.

․ The dysentery consists typically of flecks and small clots of bright red blood and mucus in stools that are small in volume.

․ frequency of passage is often as high as 20~40 times a day, c excruciating

rectal pain and tenesmus during defecation.

․ Some pts develop rectal prolapse during severe straining.

․ LLQ tenderness : often(sigmoid colon), but also may be generalized.

․ The fever is likely to abate after a few days of dysentery, making afebrile bloody diarrhea.

․ Cxs include dehydration, which can cause death, especially in children and the elderly.

․ important postdysenteric syndromes are arthritis and Reiter's triad of arthritis, urethritis, and conjunctivitis.

These are non-suppurative phenomena that occur in the absence of viable Shigella organisms 1~3 wks after resolution of dysentery.

3%의 환자에서 나중에 joint pain, irritation of the eyes, and painful urination.

It can last for months or years.

and can lead to chronic arthritis which is difficult to treat.

⑸ Dx

․ Shigellosis should be considered in any pt c acute onset of fever and diarrhea.

․ stoo Exam. is essential.

⑹ Tx.

․ 성인: Ciprofloxacin 500mg bid for 5days

or 1g as a single dose(소아금기)

․ Children : trimethoprim-sulfamethoxazole, ampicillin, azithromycin

⑺ Prognosis

․ About 2% of pts may develop arthritis or Reiter's SD weeks or months after recovery from Shigellosis.

⑻ Prevention

․ The most important control measure is vigorous hand washing c soap& water by all individuals involved in handling of food or changing diapers.

․ good personal hygiene and avoiding contaminated food and water.

9. Cholera

⑴ Definition

․ epidemic, acute watery diarrheal disease caused by Vibrio cholerae

․ fluid loss may be extreme, exceeding 1L/hour.

In such cases, loss of solute-rich body fluids in stools rapidly depletes circulating plasma volume, producing vascular collapse and death in hours.

․ s Tx, mortality approaches 60% of those severely affected.

however, mild cases and carriers also occur and participate in the spread of disease.

⑵ Etiology

V. cholerae are gram negative bacteria.

▶ 정의

Vibrio cholera 혈청군 1에 의하여 발생하는 급성 물설사와 이로 인한 탈수를 특징으로 한다. 증상이 없거나 가벼운 경우도 많으나, 시간당 1리터 이상의 심한 탈수를 동반한 경우에는 급속히 혈장량의 감소와 이에 따른 허탈로 수시간 내에 사망에 이른다.

▶ 병원체

V. cholera가 병원체이며, 짧고 휘어져 있으며 재빨리 움직이는 무편모의 그람음성 간균이다. Enterobacteriaceae에 속하며, 짠물에나 혹은 염수-담수 경계부위에 산다. 많은 O 혈청군이 있으나 O1과 O139 Bengal 혈청군이 대유행의 원인이 된다.

혈청형 가운데 Ogawa 와 Inaba가 주요 혈청형이며, 때때로 Hikojima가 관찰된다. 생형(biotype)으로는 고전형과 elter 형이 중요하다. 후자는 polymyxin B에 대한 내성과 특징적인 vibriophage 감수성으로 알 수 있으며, 이들 특성은 역학족으로 주요한 지표가 된다. V. cholera는 강력한 외독소를 생산하여 장상피세포에 결합하여 염소이온의 분비와 나트륨이온의 흡수장애를 야기한다.

▶ 역학

콜레라는 원래 서부 벵골과 방그라데시의 간지스 삼각지에 토착병이었으며, 인도아 대륙과 전세계적 대유행을 일으켰다. 현재의 일곱 번째 세계적 대유행은 1961년에 슬라웨시에서 시작되어 전아시아, 아프리카 및 지중해 연안 유럽으로 그리고 1991년에는 페루를 위시한 중남미로 퍼져 나갔다. 1993년 인도와 방글라데시에 새로 나타난 균주인 V. cholera O139 Bengal은 과거의 O1에 대한 면역이 효과가 없으며, 역시 범세계적 확산의 가능성이 있다.

1) 전파 경로

대유행시에는 대개 물을 통하여 전파된다. 다량의 비브리오균이 환자의 대변으로 오염된 옷이나 린넨을 통하여 물을 오염시켜 유행이 발생한다. 때로는 음식물을 통하여 퍼지기도 한다. 이것은 주로 덜익은 조개류, 오염된 물로 씻은 생채소를 먹은 후 생기며, 음식이나 물을 함께 사용하는 가족내 이차감염의 위험이 매우 높다. 회복기 환자나 경미한 증상이 있는 사람이 확산에 어떤 역할을 할 것이나, 드물게 볼 수 있는 장기 보균자가 질병 확산에서 어떤 역할을 하는지는 아직 확실치 않다.

2) 감수성

토착지역에서는 5세 미만의 어린이가 주로 걸리며, 더 나이 많은 어린이나 어른은 지속적인 국소 장면역에 의하여 보호된다. 반대로 콜레라가 오랫동안 없던 지역에서는 모든 연령층이 고루 걸리나, 연령의 양극단에서 사망률이 가장 높다. 균이 산에 약하기 때문에 위산이 적은 사람이 특히 취약하다. 물론 깨끗한 수돗물을 공급받는 사람은 질병에 걸릴 위험성이 더 낮다.

▶ 병인론

잠복기는 약 12시간~6일(보통 1~2일) 사이이다. 콜레라균을 먹은 후 위산을 무사히 통과하여 십이지장, 공장에 도달하면 거기서 증식한 후 장점막 상피세포의 쇄자연에 부착되어 강력한 장독소를 분비한다. 이 장독소는 분자량 84,000 dalton의 단백이며 B 아단위가 세포 표면 수용체인 GMI ganglioside에 붙으면 독성을 나타내는 A 아단위가 세포내로 들어오게 도니다. G 단백의 ADP ribosylation에 의하여 장세포에서 adenyl cyclase와 이에 따른 cyclic AMP의 증가를 초래한다. 그 결과 융모 첨부에서 sodium과 음이오느 물의 흡수가 저하되고 crypt 세포를 자극하여 chloride 및 양이온과 물을 혈역에서 장강내로 끌어들인다. 따라서 십이지장과 공장에서 나온 용질이 풍부한 다량의 약체는 구토와 물설사를 일으킨다. 콜레라에서 보는 흰 점액이 섞인 이른바 쌀뜨물같은 액체로서, 세포 손상이나 염증, 혈액내 세포나 단백의 손실이 없다. 콜레라의 모든 증상과 증후는 이러한 체액 손실의 결과이며, 이 설사의 성분은 요컨대 혈장의 초여과액에 potassium과 bicarbonate를 첨가한 것과 유사하다. 콜레라균 자체의 체내 침입이나 독소의 전신적 흡수는 없다.

▶ 임상 증상

콜레라는 갑작스런 물설사로 시작되며 복통은 없다. 첫 설사의 양은 경미한 정도부터 1,500ml 이상에 이르기까지 여러 가지이다. 얼마 후에 구토가 나타나는데, 쌀뜨물 같은 액체가 아무 힘들이지 않고 넘어온다. 심한 경우 근육 경련이 나타난다. 처음 심한 환자가 병원에 올 때는 특징적인 모습을 보이는데, 허탈과 청색증이 있고 맥박이 만져지지 않으며, 쭈글쭈글한 얼굴과 푹 꺼진 배가 인상적이다. 피부는 탄력성이 없고, 목소리는 약해서 알아듣기 어렵다. 빈맥, 호흡증가, 저온, 저혈압, 약한 심음이 특징이고 복부의 청진시 장음은 잘 들리지 않는다. 특히 어린이에서 혼미, 경련 등이 나타날 수 있다.

검사소견: 등장성, 알칼리성인 무단백의 체액이 대량 빠져나갈 때 예상되는 소견들이 나타난다. 즉 혈액 및 혈장의 비중 증가, 혈장단백 증가, 동맥 pH와 bicarbonate의 감소, 정상 sodium, 증가된 potassium 등을 보인다. 병은 12시간 ~7일 동안 계속되며, 증상은 치료의 적절성 여부에 따라 달라진다. 불충분한 치료시에는 약 50%에서 사망하며, 혈액량 감소성 쇽(hypovolemic shock)과 대사성 산증, 급성 신부전 등이 사망원인이다.

▶ 진단

콜레라 토착지역에 살거나 여행한 사람에서 급성 물설사가 나타나면 콜레라를 우선 생각해야 한다. 치료는 신속히 시작해야 하며, 원인균을 분리할 때까지 기다려서는 안된다. 즉시 수액요법을 시작하고, 곧이어 대변에 백혈구나 적혈구가 없는지를 확인한다. 대변에 백혈구나 적혈구가 없는 것이 콜레라의 특징이다. 위상차 혹은 암시야 현미경이 있으면 신선 습식 도말에서 재빨리 움직이는 비브리오의 특징적인 운동을 인지할 수 있고, 혈청군 O1에 대한 항혈청을 떨어뜨려 운동성이 소실되면 확인된다. 대변 배양은 비브리오에 선택적인 TCBS(thisulfate citrate-bile salt-sucrose) agar 같은 선택배지에 대변이나 직장 swab sample을 배양하면 불투명하고 평평한 노란색의 집락이 나타난다. 특이항체를 이용한 슬라이드 응집법을 이용하여 혈청군이나 혈청형을 확인 할 수 있다. 생물형 확인은 더 복잡하나 polymyxin B에 대한 내성이 있으면 el 색 biotype임을 빨리 알 수 있다.

▶ 치료

신속하고 충분한 수액요법으로 체액손실을 보충해 주는 것으로 사망, 기타 합병증들을 예방할 수 있다. 쌀이나 기타 전분을 사용한 최근의 경구 수액요법은 충분한 수분공급은 물론 설사와 구토를 감소시키는 효과가 우수하다. 극단적으로 심한 콜레라를 제외하면 모든 환자에서(일찌기 시작만 하면) 이러한 경구 수액요법으로 충분하다. 따라서 쇽이나 혼수상태만 아니며 병원, 집 어디서건 효과적인 안전한 경구 수액요법이 권장된다.

콜레라나 기타 설사 질환에서도 장점막의 공동 운반통로를 통한 나트륨 흡수는 보존되어 있다는 것이 알려짐으로써 이러한 경구 수액요법이 가능하게 되었다. 즉 포도당, 아미노산, 펩타이드 등은 별도의 공동운반 통로로 흡수되는 경우에 동시에 나트륨 이온을 운반한다. 포도당은 이런 효과가 있지만 설사 감소효과는 없다. 정맥을 통한 수액요법은 초기에 경구수액 요법을 받지 않았거나 혼수, 쇽에 있는 환자에 국한하여 사용한다. 갈증과 배뇨가 경구 수액요법의 지침이 된다. 쇽에 빠진 환자의 경정맥 수액공급은 큰 바늘을 사용하여 매분당 50~100ml 속도로 요골(radial)맥박이 정상으로 되살아날 때까지 처음 두시간 이내에 시행하고, 나머지는 2시간에 걸쳐 보다 서서히 공급한다. 심한 탈수증 환자에서는 체중의 10% 정도까지 소실이 있으며, 물을 마실 수 있을 정도의 기력이 회복되면 가능한 한 쌀 등 곡류로 만든 경구요법으로 전환한다. 경구건 정맥주사이건 수액의 올바른 조성이 중요하며, 구토도 경구요법의 금기는 아니다. 경구용 수액을 만드는데 필요한 염류를 구할 수 없으면 가정에서 만든 용액도 사용 가능하다. 쌀이나 다른전분가루로 만든 미음을 마시도록 하면 효과적이다. 정맥 주사용액으로는 Ringer's lactate가 좋으며 여기에 potassium을(가능한 한 경구적으로) 보충해 주면 좋다. 항균제의 사용으로 설사의 양과 기간을 줄일 수 있다. Tetracycline 2 g, doxycycline 300mg

(3 tablet) 단회요법이 효과적이며 소아에서는 trimethoprim/sulfamethoxaxole 5/25 mg/kg를 3일간 투여하는 것이 좋다.

․ Tc & macrolides : resistance 없으면 effective하다.

․ antibiotic prophylaxis는 not useful.

▶ 예방관리

깨끗하고 안전한 식수 공급과 대변의 위생적 처리시설, 영양, 가정내 식품 처리와 보관에 철저를 기하면 현저히 콜레라 발생을 줄일 수 있다. 과거 사용되던 사백신주사는 극히 한정된 효과와 기간, 발열 등 부작용으로 이제 더 이상 권장되지 않는다. 전사균 백신에 콜레라 독소의 B 아단위를 결합한 경구용 백신이 개발되어 약 50%의 효과가 있다. 환자가 발생하면 곧 보건소에 보고하여야 하고, 입원하면 장방역 격리를 시행하여야 한다. 접축한 사람은 5일간 관찰한다.

․6개월간 효과있음(vaccination)

․Iraq ; 발생이 많음

◎ Cholera vaccine:

․ 유용하지만 정상적으로 권하지 않는다.

․ Vaccine 맞은 사람의 50%에서 immunity가 생기고 this immunity lasts only a few months.

․ Complete vaccination shedule includes 2 doses of vaccine spaced 1 to 4 or more weeks apart.

Dosage are age-specific.

6개월이하 : Vaccine is not recommended

공항검역소에 있음, 떠나기 직전 맞는 것이 좋을 것 같음

10. Enteric Escherichia coli infections (E.coli)

⑴

․ E.coli is aerobic, coliform species in the normal colon.

However, E. coli also can be an enteric pathogen and cause intestinal disease, usually diarrhea.

Diarrhea caused by E. coli may be watery, inflammatory, or bloody, depending on which genetic codes for virulence traits the organism happens to possess.

․ Consequently, diarrheogenic E. coli must be defined more specifically according to its virulence traits.

․ enterotoxigenic E. coli (ETEC) : M/C in traveler's diarrhea.

⑵ Clinical manifestations

․ watery diarrhea.

․ particulally in young children and traveler's to tropical or developing areas.

․ range from mild to severe

Cholera-like diarrhea that may be life threatening, especially in small children and elderly patients → due to dehydration, undernutrition, and electrolyte imbalance(esp. hypokalemia and acidosis)

․ incubation period (잠복기) : 2~7ds (종류에 따라 다양하다)

․ 특징적인 증상 : malaise, abd. cramping, anorexia, watery diarrhea, occ. ass. c

N/V, low-grade fever.

․ The illness is usually self-limited to 1~5 days and rarely extends beyond 10 days or 2weeks.

․EIEC : inflammatory colitis, often c abd. pain, high fever, tenesmus, and bloody or dysenteric diarrhea (Shigella 와 비슷)

잠복기 : 1~3일, 7~10일 이면 usually self-limited.

․EPEC : in newborn nurseries → diarrhea

․ EHEC O157:H7, O26:H11 : grossly bloody diarrhea, little fever, inflammatory exudate in the stool.

Although diarrheal illnesses have been self-limited, a significant number of children and adults have subsequentaly developed fatal hemolytic uremic syndrome or thrombotic thrombocytopenic purpura.

잠복기 : 3~4일 (range 1~7ds), self-limited to 5~12 days (mean 7,8일)

․ Enteroaggregative E.coli : Persistent diarrhea, malnutrition in children in developing aera and AIDS pts.

⑶ Diagnosis

․ Self-limited, non- inflammatory diarrhea in tropical, developing aeras is most likely due to ETEC, rotaviruses(young children), or Norwalk-like viruses(older children and adults)

․ Non- inflammatory diarrhea in winter months in temperate aeras in older children or younger adults is more likely to be due to Norwalk-like vireses.

․ One should also consider Vibrio infections in aeras endemic for cholera or in any coastal aera where inadequately cooked seafood may be eaten.

․ If non-inflammatory diarrhea persists, especially c wt loss, one also should consider Giardia lambria or Cryptosporidim infection.

In outbreaks of food poisoning, S. aureus, Clostridium perfringens, and Bacillus cereus should be considered.

․ Inflammatory colitis c high fever, tenesmus, and leukocytes, mucus, and blood in the stool may well be due to EIEC but should prompt a stool culture for more common invasive pathogens such as Campylobacter jejuni, Shigella, Salmonella, Clostridium difficile, Yersinia enterocolitica, or non-cholera Vibrio.

․ EHEC such as strain O157 : H7 : bloody diarrhea s high fever and few, if any, fecal leukocytes(or mininal or no fecal lactoferrin elevations)

⑷ Therapy

․ primary Tx : replacement and maintenance of water & electrolytes

․ Most E. coli diarrhea is self-limited, so antimicrobial therapy is debated.

․ ETEC area에서 early initiation of Bactrim, Tc, quinolone antibiotic 한 경우 3~5일 illness를 1~2일 illness로 reduce시켰다.(여행자에서 endemic area 여행시 1st loose stool 시  항생제 사용했을 때 질병의 course 및 증상을 단축시킨다)

․ 일부 소아과 의사의 경우 infants 의 경우는 neomycin을 사용한다.

EPEC : neomycin 100mg/kg/day #3 or #4 for 5ds

․ Bismuth subsalicylate : 여행자 설사의 경우 Sx reduce 시키지만 toxic doses of salicylate에 주의해야 한다.

․ EHEC : 항생제 사용이 controversial 하다.

HUS requires careful Tx and may require plasma exchange as well.

⑸ Prognosis

․ if fully and adequately treated, is generally excellent.

․ serious Cx of HUS may follow EHEC infection.

⑹ Prevention

․ adequate sanitary facilities and wide availability of sufficient quality and quantity of water.

․ avoid drinking untreated or unboiled water or ice & eating uncooked fruits or vegetables(싱싱해보여도 cantaminated water 때문에 피해야 함)

․ EHEC infections can be largely prevented by adequately cooking beef, especially hamburgers, and by careful hand washing and other hygienic measures in day-care centers and nursing homes.

11. Giardiasis

⑴ 정의

․ infection of the small intestine caused by the flagellated protozoan Giardia lambria.

․ 증상이 있게 되면 diarrhea, malabsorption, weight loss가 온다.

⑵ 역학(Epidemiology)

․ 2가지 감염경로가 있다.

① contaminated community water supplies

② direct person-to-person transmission : day care centers & male homosexuals.

․ traveler's diarrhea 의 한 원인이 될 수 있다.

⑶ 임상증상

․ frequently asymptomatic

․diarrhea : mild to severe, malabsorption, wt loss.

․ 비록 이 질병이 frequently self-limited 이지만 많은 환자들은 오랜 기간동안 몸이 쇠약해지고 점진적인 체중감소가 온다.

⑷ 진단

․ 대변이나 소장에서 cyst or trophozoites를 발견

⑸ 치료

․ all infected persons should be teated.

․ quinacrine hydrochloride 100mg tid(하루 3회)

for 10 days (10일간 q.h. 100mg 하루 3회 복용)

․ 위의 약(q.h.)을 못쓰는 사람은 metronidazole 250mg tid for 7days(하루3회, 7일간 복용)

․ 5~20%의 환자에서 치료가 안 될 수 있다.

이 경우에 second course of therapy가 요구된다.

⑹ 예방

․ 화장실 출입 후와 식사 전에 Wash hands with soap.

12. Cryptosporidiosis (Cryptosporidium)

⑴ 정의

․ gastrointestinal infection characterized by watery diarrhea, abdominal cramps, malabsorption, weight loss.

․ AIDS 환자에서는 치명적이지만 정상적인 면역기능을 가진 사람은 저절로 치유되는 (self-limited)질환이다.

⑵ 역학

․ 감염경로

① person to person

② via contaminated water.

․ traveler's diarrhea 의 한 원인이 될 수 있다.

⑶ 임상증상

․ 무증상에서부터 중증설사까지 다양하다.

․ watery diarrhea, cramping abdominal pain(음식먹으면 더 악화 됨), weight loss and flatulence(가스참)

․ 질병의 정도와 경과는 환자의 면역기능과 긴밀한 관계가 있다.

․ 정상적인 사람도 10~14일의 경과를 거친다.

⑷ 진단

․ 대변에서 충란 발견

⑸ 치료

․ AIDS 환자는 치명적이다.

치료는 spiramycin을 사용한다.

․ 정상환자에서는 질환이 self-limited 이기 때문에 보통 investigational therapy를 하지 않는다.

13. Campylobacter Enteritis

⑴ 정의

․ enteric infection results in inflammatory, occ. bloody diarrhea or dysentery syndrome.

․ diarrhea : 대개 watery diarrhea, 열대 저개발국가에 많다.

․ Campylobacter infection의 한 종류인 Helicobacter pylori(previously called Campylobacter pylori)가 위염과 위궤양과 연관해서 증가하고 있다.

⑵ 원인

․ gram negative rod (원인균)

⑶ 역학

․ 감염 : fecal-oral route (by contact animals)

⑷ 임상증상

․ fever, headache, myalgia(근육통), crampy abdominal pain, fever(39~40℃), 10회 이상의 diarrhea(때론 bloody bowel movements) per day

․ appendicitis(충수돌기염:맹장염) 와 혼동하기 쉽다. : abdomen is diffusely tender

․ acute febrile enteritis 가 5~7일되면 대개 self-limited된다, 10~20%는 1주일 이상 지   속된다. 치료 안한 환자의 5~20%는 유사한 질병으로 재발한다.

⑸ 치료

․ adequate rehydration and fluid therapy.

․ 항균요법은 controversial 하다(논쟁이 많다.)

․ erythromycin, tetracycline, chloramphenicol, clindamycin, quinolones, aminoglycoside를 사용한다.

․ penicillin, ampicillin, cephalosporin, sulfamethoxazole-trimetoprim(박트림)은 resistant하다(사용안한다)

․ 증상이 심한 경우(고열, 심한설사, 피설사), young children in day care centers, 오래가고 재발하는 경우에 항생제를 사용한다.

⑹ 예후

․ 대체로 좋다. usually self-limited c or s therapy

⑺ 예방

․ cooked food, 철저한 cooking of meats, pasteurization of milk, 식사 전 후 hand washing.

14. Cryptosporidiosis(와포자충증)

․ leading cause of endemic and epidemic diarrheal disease worldwide.(traveler's diarrhea 의 원인 중 하나임)

․ 와포자충은 구충류(coccidia)에 속하는 원충의 하나다.

․ 전세계에 분포하는 각종 어류, 파충류, 조류 및 포유동물이 모두 숙주가 될 수 있고 이들의 위장관 또는 기관지계통에 기생하면서 사람에게도 전파되어 인수공통감염증을 일으킨다.

․ 특히 오염된 물을 통한 감염은 동시에 많은 수의 환자를 발생시키는 원인이 되고 있다.

․ 전세계적으로 50여개국 이상에서 감염례가 보고되었고 한국에도 토착증례가 보고되어 있다.

⑴ Epidemology

․ transmission of Cryptosporidium pavum is fecal-oral, via the ingestion of oocysts, which are shed in very high numbers in the feces of many mammals, including humans,.

․ 전세계 열대와 온대지방 50여개국에서 170여종의 다른 숙주가 있는 것으로 알려져 있다.

․ 감염은 감염된 숙주가 배출한 oocysts를 삼킴으로써 이루어진다.

전파경로는 감염자와의 직접 접촉이나 오염된 환경, 즉 물이나 음식물 등을 통한 간접경로가 모두 가능하다. 사람과 사람사이의 전파는 가족구성원, 성파트너(이성 또는 동성), 환자와 의료진 또는 탁아소 등에서 발생한다. 사람과 동물사이의 전파는 애완동물, 가축 특히 소를 통해 이루어진다. 공기를 통한 전파도 조류에서 호흡기 감염형태로 보고되었다. 해외여행자들은 oocysts에 감염된 물을 통해서 감염되는데 우물물, 지표수(강물,시냇물,저수지,웅덩이), 수영장, 심지어 수돗물에서도 오오시스트가 발견된다.

⑵ Clinical finding

․ 설사 : 매우 양이 많고 물이 많이 섞여 있고 때때로 점액이 섞여 나온다.

하루에 10회 이상 설사를 하게 되어 매우 빠르게 체중이 감소된다.

crampy abdominal pain, 미열, 오심, 구토 그 외에 전신쇠약, 피로, 두통, 근육통, 식욕부진을 호소하기도 한다. 면역기능이 정상인 사람은 일시적 장염을 겪으며 1~2주 후면 자연회복된다.

그러나 면역기능에 이상이 있는 환자는 심한 설사가 지속되며 생명에 위협을 받기도 한다. 특히 5세 미만의 어린이들은 감염에 대한 감수성이 높다.

․ 와포자충의 감염은 소장 외에도 식도, 위, 충수돌기, 결장, 직장 등에도 번질 수 있다. 소장외의 감염은 주로 면역기능 이상 환자에게 일어나는데 담관, 간, 췌장에 기생해서 담관염, sclerosing cholangitis(경화성 담관염), 간염 및 췌장염을 일으킨다.

호흡기에 감염되면 기침, wheezing(천명), croup, hoarseness, shortness of breath 등의 증상이 나타난다.

⑶ 진단

대변검사 : 오오시스트를 검출한다.

⑷ 치료

․ The cornerstone of therapy is fluid replacement.

수분공급과 전해질 공급이 탈수를 막아 주기 위해 일차적으로 중요하다.

․ Medication : 효과가 없다

co-trimoxazole, clindamycin, paromomycin, spiramycin → 일시적인 효과 있지만 계속 사용시 효과가 없다.

그 외 azithromycin, erythromycin 도 사용한다.

⑸ 예방

감염력은 65℃에서 30분이상 가열하거나 4시간이상 건조시키면 상실된다.

물을 끓여 먹는다.

15. Traveler's diarrhea (여행자 설사)

⑴ 정 의

여행자 설사란 일반적으로 선진국의 국민이 개발도상의 열대 지역으로 여행을 할 때 하루 3회 이상의 설사와 복통 등을 수반하는 증상이 생기는 것을 의미하나, 보다 넓게는 여행을 하는 경우에 발생하는 모든 설사를 통칭한다.

▶ 역 학

1) 빈도

여행자 설사는 해외 여행객들이 경험하는 가장 흔한 건강상의 문제이다. 열대 지역을 여행하는 경우 평균 30~40%의 여행객들이 여행자 설사를 경험하게 된다. 이중 30%는 아예 침대에 누워 지내게 되고 40%sms 목적한 소기의 활동을 못하게 된다. 여행자 설사의 발생은 다음의 몇 가지 요소에 의하여 결정된다.

① 여행 자체의 영향

여행 자체가 설사를 유발하는 데 영향을 미칠 수 있다. 여행 중에는 집에서 보다 술을 많이 마시게 되고 음식이나 물의 섭취 또한 불규칙적으로 되어 설사가 발생한다. 실제로 세균성 장염의 빈도가 높은 멕시코 등에서 위험도가 낮은 미국으로 여행을 하거나, 공히 위험도가 낮은 스위스에서 미국으로 여행을 하는 경우에도 2~4%에서 여행자 설사가 발생함은 이를 뒷받침한다.

② 숙주 요인

숙주 요인도 여행자 설사의 발생에 영행을 미친다. 위산도가 감소된 경우나 나이가 적을수록 설사의 빈도는 증가된다. 장독성 대장균(Enterotoxigenic E. coli. ETEC)에 의한 설사는 혈액형과 무관하나, 콜레라나 이질은 혈액형이 O형인 경우 많이 발생함이 확인되어 있다.

③ 지역적 요인

전 세계의 지역을 여행자 설사의 위험도에 따라 세 그룹으로 분류할 수 있다. 가장 위험한 지역은 중미, 동남아시아, 아프리카이며, 남부 유렵, 중동, 중국, 소련, 남부 아프리카(잠비아, 짐바브웨, 보츠와나) 등은 중등도의 위험지역으로, 그리고 미국, 캐나다, 북 유럽, 남아공화국, 일본, 뉴질랜드, 호주 등은 위험도가 가장 낮은 군에 속한다. 우리나라는 중등도의 위험도를 가지는 것을 생각된다. 지역별로 여행자 설사가 발생하는 빈도를 보면 다음과 같다.

	Latin America	Africa	Asia
attack rate(%)	52(21~100)	54(36~62)	39~57

⑵ Etiology

․ ETEC : M/C pathogen.

Other bacteria, viruses and protozoa are also involved, but with lesser frequency.

․ In certain localities and in certain seasons, the prevalence of Campylobacter or Salmonella may be particularly high.

․ Even now, a considerable proportion of episodes (20~30%) cannot be diagnosed microbiologically, and new etiologic organisms continue to be discovered.

․ Relatively few cases of travelers' diarrhea are caused by Entamoeba histolytica or Giardia lamblia.

▶ 일반적인 원인

여행자 설사의 85%는 일반 박테리아에 의하여 발생한다. 각각의 원인균 및 이의 빈도는 표1과 같다. 각각의 원인균은 지역적 혹은 계절적인 특성을 가지고 발생하며, 역학이 변화할 수 있으므로 최신 정보를 토대로 하는 것이 진단 및 치료에 있어 중요하다. 일반적으로 가장 흔한 원인균들의 순서는 ETEC-Shigella spp. & EIEC-Campylobacter jejuni-Aeromonas-Plesiomonas-Salmonella등이나, 여행지에 따른 차이를 고려하여야 한다.

․ 북아프리카의 경우 : 이질, 아메바증이 많다.

․ 중동지역 : 콜레라(이라크), 장티푸스

▶ 최근 문제가 되는 질환

․ 콜레라

콜레라의 원인이 Vibrio cholera는 세포 표면의 O항원에 따라서 139 종의 혈청형으로 구분되는데, 일반적으로 문제가 되는 콜레라는 Vibrio cholera O1 형이다. Vibrio cholera O1형은 classical type과 El Tor type 의 두 가지 biotype으로 다시 나뉘며, 현재 전 세계적으로 발생하는 형은 Vibrio cholera O1 El Tor type이다. 1993년까지는 이 형만이 전 세계적으로 발생하는 것으로 알려졌으나, 1992년 인도 남부와 동부, 그리고 1993년에 방글라데시에서 발생한 콜레라의 경우 새로운 혈청형인 O139형인 것으로 밝혀졌으며(Bengal strain), O1 El Tor의 변종으로 확인되고 있다. O139 형은 기존의 O1 El Tor 형에 비하여 전파 속도가 빨라 향후 콜레라의 전세계적 유행을 유발할 가능성이 있다 임상적으로 Bengal strain 은 trimethoprim/sulfamethoxazole 이나 furazolidone에 내성을 가지는 것으로 알려지고 있다.

․ E.coli O157 : H7

E.coli O157 : H7 은 1982년에 미국에서 햄버거를 먹은 후 혈변을 보인 환자들에서 처음으로 발견된 이래 전 세계의 많은 나라에서 집단 발생이 보고되고 있다. 1983년 이 균이 Shiga-like toxin을 분비한다는 사실이 확인되면서 발생 기전 등의 규명에 많은 발전이 있었다. 임상적으로 E. coli O157 : H7 감염은 무증상 감염으로부터 비혈변성 설사, 출혈성 장염, 용혈요독 증후군((hemolytic-uremic syndrome)과 급성 신부전, 그리고 사망까지 다양한 임상상을 보인다. 감염의 전파는 여러 가지 경로에 의하며, 미국에서 가장 많이 보고된 것은 덜 익힌 쇠고기가 들어간 햄버거를 먹은 후 집단 발생하는 것이다. 그 외에도 야채, 우유, 사이다 등에 의한 전파도 확인되어 있으며, 대인 감염도 가능한 것으로 알려져 있다. 집단 발생은 미국, 캐나다, 영국, 아르헨티나, 일본 등에서 보고되고 있으며 가장 많은 빈도를 보이는 나라는 아르헨티나이다. 1996년에 일본에서 9,700 명의 환자가 발생하여 9명이 사망하는 최악의 집단 발생이 진행 중이며, 아직 정확한 전파 경로가 규명되지 않아 대책 마련이 되지 않고 있다. 국내에서도 E. coli O157 :Ｈ7 감염의 보고가 있으나, 집단 발생의 형태로 나타난 것은 아직 없다. E. coli O157 : H7 감염의 진단은 대변 배양 검사를 반드시 sorbitol-McConkey medium 에 하여야 하며 serotyping을 할 수도 있다. 치료로는 항균제 등이 도움이 안되며 대증 요법만이 가능하다.

⑶ Pathogenesis and Clinical picture.

․ T.D. is typically that of a non-febrile, secretory, watery diarrhea that is produced by the enterotoxins of bacteria, particularly E. coli.

․ The watery diarrhea usually lasts 2~4days and, when most severe, may result in 15~20 evacuations per day, c significant water and electrolyte loss, leading to clinical signs of dehydration.

․The vast majority of illnesses are much milder, however, consisting of only 3~5 diarrheal stools per day, and are important primarily because they limit the activities of the traveler.

․ Episodes due to invasive bacteria, such as Shigella or Campylobacter, may be dysentery-like, with abdominal pain, fever, and blood in the stool.

․ 거의 대부분이 self-limited 이지만 3%미만에서 become persistent and require evaluation after the return home.
․ Some of these prolonged episodes may be due to infection c E. histolytica, Giardia lambria or Cyclospora, an intracellular coccidian most recently found in the developing world.

여행자 설사의 임상상은 60%의 경우 수양성 설사를 보이며, 이는 대부분 ETEC로 인하여 발생한다. 대개 하루 수 회의 설사로부터 십 회 이상의 설사를 보이는 형태까지 다양하게 나타나며, 4~6일 정도의 경과 후에 자연 호전되는 경과를 취한다. 15% 정도에서는 혈변성 설사를 나타내며 Shigella, Campylobacter, Entamoeba histolytica, EIEC 등에 의하여 발생한다. 이 경우 혈변성 설사, 발열, 복통, 후중감 등의 이질 증상이 나타나며, 항균제 치료가 도움이 된다. 2% 미만의 소수에서는 1개월 이상의 만성 설사가 생기며 이는 giardiasis, amebiasis, cryptosporidiosis, cyclosporiosis 등에 의하여 발생한다. 대개 전형적인 이질 증상을 보이는 경우를 제외하고는 임상상만으로 원인적 진단을 내리기는 어려운 경우가 많다.

⑷ Transmission

․ almost exclusively through fecally contaminated food and water.

⑸ Prevention

․ To avoid ingestion of contaminated food & water.

․ a number of drugs can prevent 80~90% of diarrheal episodes

when taken regularly during short-term travel.(3〈weeks).

Medication is begun on the day before reaching the locale and discontinued on the day after leaving.

⑹ Treatment(Tx)

․ A short course(1~3days) of appropriate antimicrobial agents has been shown to significantlly shorten the disease to 12~24hrs.

․ The combination of loperamide + 항생제 : resolve the illness → good (로페린 or 아레스탈정을 가져가라)

․ Travelers should be on short-term visits(<3 wks), they should request the use of antimicrobial agents.(Quinolone 은 소아, 임산부 금기)

일반적인 설사의 치료와 마찬가지로 여행자 설사의 치료도 수액 공급, 대증 요법, 항균제 치료로 대별된다.

1) 수액 요법

수분과 전해질의 공급은 모든 설사 치료의 기본적인 요법이다. 기저 건강 상태가 좋은 경우 심한 탈수는 드물다. 따라서 이러한 경우 당분이 함유된 음료나 염분이 포함된 수프 등으로 수분 및 전해질을 보충하는 것으로 충분하다. 반면 소아나 노인의 경우 심한 설사로 인한 심각한 탈수가 가능하므로 보다 적극적으로 수분공급을 하는 것이 필요하다. 수분 및 전해질의 적절한 공급을 위해서 사용화되어 있는 WHO oral rehydration solution을 사용할 수 있다.(국내 제품 : 엘레드롤).

2) 대증 요법

설사 증상을 호전시킬 수 있는 3가지 약제가 사용 가능하다. 이러한 약제들은 여행자 설사의 정도가 미약하여 하루 2~3회 이하의 설사만을 보이는 경우에 효과가 있다.

① 분비 억제제(antisecretory agents)

가장 대표적인 약제로 Bismuth subsalicylate(BSS, Pepto-Bismol)가 있다. BSS는 세균의 장독소에 대한 분비 억제 효과가 있다. 성인의 경우 BSS 524mg (2 tablets or 30 ml)를 30분 간격으로 8회 복용한다. 설사의 횟수나 기간을 감소하는 효과가 50% 정도에서 있다. 설사의 가장 기본적인 병태 생리 기전이 장에서의 분비 증가이므로 이에 관여하는 calmodulin 성분을 억제하는 새로운 분비 억제제도 연구되고 있다.

② 장관운동 억제제(antimotility agents)

이에 포함되는 액제로 paregoric, opium tincture, codeine, loperamide 등이 있다. 이 중 loperamide(Loperin)가 가장 유용하게 사용될 수 있는 약제이며 설사를 감소시키는 효과가 80%로 BSS보다 우월하다. 성인의 경우 4mg(2capsules)로 시작하여 설사시마다 2 mg을 추가 복용하며 24시간 동안 8알을 초과하지 않도록 한다. 그러나 이 약제는 소아에서의 과용량, 치료 후 재발 등이 문제가 될 수 있고, Shigella, Salmonella, Campylobacter 같이 invasive colitis를 일으키는 경우에는 설사의 억제가 오히려 세균의 배출을 억제하여 질병기간을 길게 할 수 있으므로 사용하지 말아야 한다.

③ 수분 흡착제(water-absorbing agents)

수분 흡착제는 설사를 감소시키는 효과는 가장 떨어지나 가장 안전한 약제이다. Attapulgite가 대표적인 약제로서 소아나 임산부와 같이 다른 약제의 복용이 어려운 경웨 사용할 수 있다.

3) 항균제(Antimicrobial agents)

여행자 설사의 대부분이 세균성 설사이므로 항균제는 가장 중요한 치료 약제이다. 항균제를 사용하는 적응증은 다음과 같다.

① 하루 3회 이상의 설사가 계속되는 경우

② 설사와 복통이 동반되는 경우

③ 열이 나는 경우

④ 혈변성 설사가 동반되는 경우

여행자 설사에 사용할 수 있는 항균제는 여러 가지이나 미국 FDA에서 공식적으로 사용을 권유하는 약제는 trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX, Bactrim)이다. 그러나 TMP-SMX 에 대한 항균제 내성이 문제가 되는 지역이나 C.jejuni에 의한 여행자 설사가 호발하는 지역에서는 quinolone 제제를 사용할 수 있다. 사용할 수 있는 약제로는 norfloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, fleroxacin 등이 있으며 치료 효과는 모두 비슷하다. 그러나 quinolone 제제는 성장기 연골에 장애를 일으킬 수 있어 소아나 임산부에서는 사용을 금한다. 항균제 치료의 기간은 아직 정해진 바가 없으나, 일반적으로 5일 치료를 권한다. 그러나 단일 요법만으로도 효과적인 경우가 있으므로, 경증인 경우에는 단일 요법(single-dose)을 시도하고, 보다 중증인 경우에는 3~5일 요법을 시도하는 것이 좋다. 항균제를 증상치료제인 loperamide 등과 함께 병용하면 보다 빨리 증상의 호전을 유도하여 효과적이다. 사용가능한 항균제를 정리하면 표 14-2 와 같다.

항균제 예방법 : 3주이상 복용하는 것은 피한다.

출국 하루전부터 복용하기 시작하면서 귀국 후 2일까지 복용합니다.

4) 여행 후 설사를 하는 환자에 대한 임상적 접근

여행 후에 설사를 하는 경우 이는 임상상에 따라 3가지 범주로 나누어 접근할 수 있다.

6. 예 방 : 지금까지의 내용을 한글로 정리한 것입니다. 번호가 맞지 않네요. 참고로만              하세요 이전것에 다 포함되어 있습니다.

여행자 설사의 예방을 위하여 사용하는 방법은 크게 3가지가 있다. 우선적으로 여행자 설사의 근본 원인이 되는 음식이나 물을 주의하는 것, 화학적 예방법, 그리고 면역예방법이 있다.

1) 음식이나 물을 주의하는 방법

여행지에서 가장 중요한 것은 안전한 음식과 피해야 하는 음식을 구별할 수 있는 것이다. 표 14-4는 안전한 음식의 예이다. 간단히 요약하면 끓이고, 익히고, 직접 껍질을 까면 안전하다는 것이다.(“Boil it, Cook it, Peel it, or Forget it")

2) 화학적 예방법(chemoprophylaxis)

⑴ Bismuth subsalicylates (BSS, Pepto-Bismol)

이 약제는 분비 억제제로 하루 2.1g복용시 65%의 설사 예방 효과가 있는 것으로 보고되어 잇다. 부작용은 비교적 경미하여 혀나 대변색이 검게 변하는 정도이나, 다른 salicylate 제제, 항응고제, 뇨산저하네, 말라리아 예방을 위하여 doxycycline을 복용하고 있는 사람 및 소아에서는 사용하지 않는다.

⑵ 항균제 예방법

항균제를 이용한 예방법은 일반적으로 권유되지 않는다. 그러나 다음의 몇 가지 특수한 경우에는 항균제를 예방적으로 복용하는 것을 고려한다.

① 과거에 여행자 설사의 반복적인 경험이 있는 경우

② 위산 장벽이 손상된 경우

③ 중요한 운동 경기에 참가하거나 전쟁에 참여하는 군인

④ 기저 질환으로 염증성 대장염, AIDS, 당뇨병, 만성 신부전이 있는 환자

예방적 항균제는 출발 하루 전에 시작하여 가능한 노출이 있은 후 2일 더 복용하나 3주 이상의 복용은 권유되지 않는다. 예방적으로 사용되는 항균제는 다음과 같다.

ⅰ) Doxycycline

하루 100mg의 용량으로 81~86%dml 예방효과가 있다. 그러나 멕시코의 경우 Shigella의 91%, 이집트의 ETEC의 89%가 내성을 보유하므로 예방효과가 감소되고, 소아나 임산부에서는 사용할 수 없다.(잘 안쓴다. 내성 때문에)

ⅱ) TMP-SMX

50~71%의 예방효과가 있으나 방글라데시에서 Shigella의 55%, 브라질의 Salmonella의 76%에서 내성이 보고되어 있어 예방효과가 감소되고 있다.

ⅲ) Quinolones

88~94%의 예방효과가 있어 유용하게 사용될 수 있으며 아직 심각한 내성의 문제가 보고 되지 않고 있어 예방 효과의 측면에서 가장 유용하다. 그러나 소아나 임산부에서는 사용할 수 없다.

3) 면역 예방법(imminoprophylaxis)

⑴ 수동적 예방접종 (passive immunization)

장독형 세균에 대한 항체를 사용하는 것으로 쉽고 싸게 항체를 얻을 수 있는 장점은 있으나 매 식사때마다 투여하여야 하고 그렇지 않은 경우 예방효과가 즉시 소멸되는 단점이 잇어 실용성이 떨어지는 단점이 있다.

⑵ 능동적 예방접종(active immunization)

ETEC나 Shigella에 대한 백신을 투여하는 방법이다. 현재 실용화할 수 있는 것은 V. cholera 대한 whole-cell vaccine 으로 이는 ETEC에 대한 교차면역이 가능하여 콜레라

뿐 아니라 여행자 설사를 예방하는 효과가 있다.

16. Cestode infections (촌충류)

⑴ Taenia saginata

Tx : praziquantel or niclosamide

prevention : is prevented by avoiding foods containing undercooked or raw beef.

⑵ Trenia solium

․ undercooked pork containing parasite cyst

․ Autoinfection, most likely via the fecal-oral route is possible

⑶ Echinococcosis or Hydatidosis(포충증)

․ 목축업이 성행하는 지역에서 가축이나 사람에게 발생한다.

․ 포충증

① Echinococcus granulosus(단방조충) : 대부분

② E. multicularis (다방조충)

③ E. vogeli

․ 한국 : 소나 면양에서 포충감염이 보고된 바 있다.

․ 유입된 지역 : 사우디아라비아, 쿠웨이트 등 중동지역이 대부분, 파키스탄이나 리비아에서도 유입되었다. 이들 환자들은 이들 토착지역에서 장기간 근무했거나 장기여행 경험이 있는 사람들이었다.

․ 지리적 분포 : 세계적으로는 남부오스트레일리아, 뉴질랜드, 북부 및 남부 Africa, 남미의 아르헨티나, 파라과이, 칠레, 우루과이, 남부브라질, 유럽전체

아시아 : 시베리아, 몽고, 만주, 일본, 베트남, 필리핀, 중동의 대부분 국가

․ 종숙주:

개, 이리, 늑대, 여우, 퓨마, 하이에나, 쟈칼

․ 중간숙주 및 보유숙주:

초식동물, 원숭이 비비, 코끼리, 영양, 사슴, 들소, 기린, 캥거루, 얼룩말, 가축(양, 소, 돼지, 말, 염소, 낙타)

․ 인체감염경로

감염동물, 특히 개와의 접축에 의해서 충란이 경구적으로 섭취되어서 감염되거나, 충란에 오염된 먼지, 채소, 가구 등이 감염원이 된다. 이때 사람은 중간숙주의 역할을 하게 된다.

․ 임상증상:

인체에 섭취된 충란은 주로 간이나 폐에 도달해서 포충낭종을 형성한다. 위치 및 크기에 따라 다른 증상이 나타난다.

단방조충에 의한 unilocular cyst는 대개 5cm 내외이지만 20cm가 넘는 것도 있다. 우리나라의 경우 보고된 환자들의 경우 3년 내외에 10cm정도의 크기에 이른 것으로 생각된다.

간에 낭종 발생시 : 간비대, 압통, 동통

폐에 낭종 발생시 : 기침, 호흡곤란, 흉통, 각혈

낭종이 터지면서 뇌, 눈, 심장 등 다른 장기로 전이되어서 또다른 낭종을 만들 수 잇다.

․ 진단 :

Chest PA : 가슴에 생긴 것

간에 발생한 것 : CT scan, 초음파, MRI

․ 치료

① surgical removal : 낭종이 터지지 않도록 조심한다.

② 약물 : 대개 낭종적출 후 복용하는 것은 추천되고 있다.

ⅰ) mebendazole(버막스) : 40mg/kg/day #3 for 6~12Mo

ⅱ) albendazole : 400mg twice a day for one to eight periods of 28 days each, seperated by drug-free rest intervals of 14 to 28 days has been recommended for cure or palliation.

ⅲ) flubendazole

ⅳ) fenbendazole

cure rate : 어려운 case의 경우 33% 이하임

Because the efficacy of drug therapy is limited, a combined medical-surgical approach should be formulated for each patient.

․ 예방 : 개와 접촉하거나 충란에 오염된 먼지를 마시거나 채소 등 음식물로 감염되므로 개와의 접축을 피하고 손을 깨끗이 씻고 음식물을 익혀 먹는다.

집에서 기르는 개는 정기적으로 대변검사를 실시하고 구충제를 투여한다.

개의 감염시 : praziquantel : 5mg/kg가 가장 우수한 구충제다.

17. Liver, Intestinal, and Lung fluke infections(흡충)

․ 약 5000만명이 감염됨

․ 나뭇잎사귀모양

⑴ Liver flukes (간흡충)

한국의 민물고기(제2중간숙주)는 다 감염.

⑵ Lung flukes (폐흡충)

“게”속에 들어 있다.

⑶ 요꼬가와 흡충(기생충학 교실 : 김경일선생님강의)

“은어” 날거로 먹으면 걸린다

“intestinal flukes 참조”

⑷ Intestinal flukes

① Heterophyiasis(이형흡충증) : 이집트, 수단 등 나일강 유역에 큰 유행지가 있다.

․ Heterophyes heterophyes infects not only humans but also cats, dogs, and       other fish-eating mammals.

․ infection is acquired by ingestion of fish second intermediate host(제2중간숙주:민물고기), which contains the fluke metacercariae.(유행지에서 제2중간숙주인 민물고기와 반염수어를 생식할 때 감염된다)

․ The most fish hosts include mullet(숭어) and minnow(잉어과의 작은 물고기:연준모치) and the brackish water fish Mugil capito.

․ attach to the mucosa of jejunum and upper ileum, producing shallow ulcers and mild inflammatory response.

․ gastroenterocolitis c diarrhea and tenesmus.

stools contain abundant mucus & occ. blood.

․ Egypt, Iran, Sudan, 나일강유역, 사우디아라비아, 이스라엘

◎ Management of Liver, Intestinal & Lung fluke infections.

⑴ Dx : finding a fluke eggs in fecal samples or sputum.

⑵ Tx :

․ praziquantel : 75mg/kg #3 for 1 days

․ 2 day course of praziquantel is necessary for Tx of paragonimiasis.

․ fascioliasis : Liver fluke

drug of choice : bithionol 30~50mg/kg every other day for 10 to 15 doses.

① Heterophyiasis(이형흡충증)

․ 유행지에서 제2중간숙주인 민물고기와 반염수어를 생식할 때 감염된다.

뿐만아니라 제대로 익히지 않거나, 소금에 절여 먹을 때 감염된다.

절인어류에서 피낭유충은 7일간 생존할 수 있다.

이집트에서 이 절인어류를 페시크(fessikh)라고 한다.

이스라엘 연안에서 잡은 Mugil capito(숭어)에서는 1300~6000개/그람의 피낭유충이 감염되어 있다.

․ 제1중간숙주 : 담수산패류

제2중간숙주 : 숭어(Mugil cephalus)

보유숙주 : 개, 고양이, 쥐, 여우, 늑대, 팰리칸

․ 이집트 : 이스말리아의 개에서 충란이 8.5%에서 발견되었다.

쿠웨이트 : 103마리 고양이 부검에서 2마리에서 성충이 발견

국내에서 발견된 예는 사우디아라비아와 수단에서 수입된 예이다.

․ 지리분포 : 이집트의 나일강삼각지, Sudan, SaudiArabia, 터키가 유행지다.

․ 국내 수입 예에서의 감염원인 어류를 섭취한 지역은 수단 중 홍해에 인접한 포르토수단, SaudiArabia의 홍해연안도시 “얀", 리야드, 담만

․ 이란의 중앙쿠제스탄지역 : 8%에서 충란이 발견(대변검사)

․ 북부튀니지 : 프랑스 여행객 감염됨

․ 이집트의 이드쿠(Idku)의 312명의 외래 환자에서 5.1%감염

․ 임상증상

: 간헐적인 가벼운 점액성 설사, 식욕부진, 심한 복통

위장이 안좋다는 생각은 하지만 증상이 심하지 않으면 특별히 진단이나 치료를 받지 않고 오랜 기간 지나갈 수 있다.

․ 진단 : 대변에서 충란 발견

․ 치료 : praziquantel(디스토시드) : 10mg/kg, 1회복용으로 구충을 할 수 있다. 재감염이 없는 한 완벽한 치유효과를 보인다.

․ 예방 : 유행지에서 민물고기나 반염수어의 생식을 하지 않는다.

유행지에서 어류는 반드시 끓이거나 충분히 익힌 것을 먹어야 한다.

② 요코가와흡충(Metagonimus yokogawai)

․ 1911년 대만산“은어”에서 이흡충의 피낭유충을 검출함.

․ 인체감염례 : 한국, 일본, 중국, 대만 등의 극동지방에서 발견

그 외 러시아동부, 시베리아, 이스라엘, 스페인, 발칸반도가 유행지역으로 알려져 있다.

․ 제1중간숙주 : 다슬기

제2중간숙주 : 은어, 황어

불가리아의 다뉴브강에서도 피낭유충이 발견됨

유고슬라비아

․ 일본에서는 은어를 “아유(ayu)"라고 하여 별미로 먹는다.

․ 오스트리아

․ 진단 : 대변검사

․ 치료: praziquantel : 10 mg/kg 1회 복용으로 치료됨

재감염될 수 있다.

․ 예방 : 유행지에서 은어나 황어 등 민물고기나 반염수어를 생식하지 않는 것이 유일한 예방법이다.

18. Nematode infections(선충류)

⑴ Hookworm

․ The higher prevalence of hookworm infection in children than in adults results from more frequent exposure of skin to larvae in soil.

․ A. duodenale is found in the middle east, North Africa and Southern Europe.

⑵ Ascariasis(회충)

채소를 잘 씻어 먹어야 한다.

⑶ Enterobiasis(요충)

․ Perianal pruritus and consequent sleep deprivation.

⑷ Trchuriasis(편충)

⑸ Trichostrongylus

․ infect both humans and domestic ruminants(반추동물)

․ infection is found widely in the Middle & Far East and Australia.

․ Ova are passed in the stool of ruminants and hatch in the soil.

Humans are incidentally infected when larvae are ingested with leafy vegetables.

⑹ Anisakis

․ Several species of saltwater fish are intermediate hosts.

․ Human infection occers when raw fish is eaten.

⑺ Trichinosis (선모충증 ) : Trichinella spiralis의 유충에 의해서 감염

․ infection occurs when infective larvae are eaten in undercooked pork or other meats.

돼지고기, 곰, 물개, 쥐(주요감염원)

식용돼지: 감염된 쥐를 잡아먹으므로 감염된다.

․ Dx: generalized myalgias and eosinophilia(>600 eosinophils/㎣)

․ Tx: Mebendazole : 200~400mg/three times per day for 3days.

followed by 400~500mg three times per day for 10days.

․ 임상증상 :

① 심근과 뇌에 심한 손상 : 적은예

② conjunctival hemorrhage, 부종 특히 안면 및 손과 발 특히 안검과 결막의 부종이 특징임.

⑻ Strongyloidiasis(분선충)

① definition :

․ Strongyloides stercoralis infection is endemic in warm climates worldwide, including the southern U.S.

․ In immunologically normal individuals, infection is usually asymptomatic or causes gastrointestinal dysfunction, manifest as abdominal pain, bloating or bleeding.

② Cause

․ infection occurs when skin contacts free-living filariform larvae in the soil.

After penetrating the skin, the parasite embolizes to the small vessels of the lungs via the venous circulation.

③ Epidemiology.

․ endemic area : Africa, Asia, Latin America, 동부·남부 유럽일부.

④ 임상증상 : 설사를 몹시 일으킴.

․ More than 50% of immunocompetent infected persons are asymptomatic.

․ GI disease usually manifests as abdominal bloating, vague epigastric pain, and diarrhea c nause.

․ pulmonary Sx and sign in immunocompromized persons c hyperinfection syndrome are similar to RDS.

(dyspnea, productive cough, and hemoptysis)

․ Strongyloides larvae may also invade the CNS, pancreas, and eye and cause sx & signs attributable to tissue destruction in these sites.

⑤ Tx(치료)

․ ivermectin (200㎍/㎏/day for 2days)

: uncomplicated intestinal strongyloidiasis의 경우

․ Thiabendazole : 50mg/kg/day in two divided doses

: Shoulde be given to immunocompromized pts c hyperinfection syndrome ( i. e. , pulmonary disease) or disseminated disease.

최소 5~7일, organ dysfunction이 지속되면 1~2주까지 필요하다.

⑥ 예방:

․ Infection is preventable by avoiding skin contact c contaminated soil.

․ 맨발로 걷지 말아라

․ prophylactic thiabendazole : 25mg/kg/day for 2days be given in the month

preceding iatrogenic immunosuppression.

※ Soil - transmitted parasites (토양매개성기생충)

Ascariasis, Hookworm, Enterobiasis, Tricuriasis, 분선충.

⑼ Angiostrongyliasis(주혈선충증)

․ 대만과 태국 : 패류(A.fulica)를 날로 또는 덜 익혀먹는데서 감염되는 것으로 알려져 있다.

․ 중간숙주 : 육산 및 담수산의 패류와 민달팽이,

육상게, 민물새우, 개구리, 어류 → 연장숙주 or 대기숙주

종숙주 : 쥐

․ epidemiology :

호주, 캄보디아, 말레이시아, Sarawak, Malaya, 오키나와, Ryukyu island, 일본, 큐바, 마다가스카르, 자바, 파파뉴기니아, ,Egypt, 코트디브아르, 사모아, 피지, 인도(봄베이), 하와이, 홍콩, 푸에르토리코, USA(뉴올리안즈), 바하마, 중국, Nigeria, 짐바브웨, 태국, 타이완, 베트남, New caledonia, Tahiti.

․ 임상증상

두통, 오심, 구토, 수막자극이나 뇌압상승에 따른 증상이 비교적 흔하게 나타난다. blurred vision, 복시현상, 팔다리감각이상, 신경근척수뇌염(radiculomyeloencephalitis)→안면신경마비, 수막염, 심한 경우 혼수, 사지마비, 경련

후유증 : 정신박약, 시신경위축, 사지불완전마비.

한국원양업선원이 사모아에서 조업중에 A. fulica를 날로 먹은 21명중 16명에서 발병했

음. 이중 12명이 입원, 1명: 사망, 1명: 발의감각이상(후유증)

․ 치료 : 현재 특효약은 없다

Thiabendazole : 1000mg을 2분복, 5일간투여.

․ 예후 : 증상발현 후 24~48hr내에 척수신경침범증상 있으면 극히 나쁘다.

․ 예방 : 패류, 민달팽이등의 중간숙주와 새우 등 연장중간숙주를 생식하지 않는다.

유행지에서는 야채섭취시 충분히 씻는 것이 필요하다.(불가피한 경우)

→ 생수나 생야채를 먹지 않도록 한다. 딸기, 토마토도 중간숙주가 침투했는지를 확인할 필요가 있다. 감염가능성이 있는 음식물들은 반드시 끓여 먹는다.

⑽ Gnathostomiasis(악구충증)

․ 악구충(genus Gnathostoma)은 일종의 조직기생선충류다.

․ 태국, 동남아시아, 일본, 중국, 인도, 필리핀, 이스라엘, 멕시코에서 증례가 보고됨.

․ 감염초기에 일정기간 간에 머물기 때문에 간기능장애를 초래할 수도 있고 복벽, 폐,

눈, 중추신경계 등에도 침범해서 문제를 일으킨다.

․ 역학적 특성

① 인체감염경로 :

약수 또는 자연수를 마시다가 제2기유충이 감염되어있는 요각류를 함께 먹었을 경우와

제3기유충이 감염되어 있는 제2중간숙주 또는 운반숙주를 생식하였을 경우에 감염될 수

있고 드물게는 유충이 들어 있는 담수어 또는 육류를 조리하기 위해서 날로 다루다가 유

충이 피부를 뚫고 감염될 수 있다.

② 중간숙주

ⅰ) 제1중간숙주 : 물벼룩으로 통칭되는 담수산요각류(cyclopoid copepodes)

ⅱ) 제2중간숙주 : 가물치, 메기, 미꾸리, 동사리, 뱀장어, 잉어, 풀망둑, 붕어, 개구리,

도룡뇽, 두꺼비, 파충류(주로 뱀)

③ 아시아, 아프리카, 오세아니아, 아메리카, 유럽, 일본, 중국, 미국, 캐나다, 말레이시

아, 태국, 베트남

․ 치료 :

병소로부터 충체를 제거한다.

비교적 높은 용량의 mebendazole이 권장된다.

P.71 Gnathostoma  참조(잘나왔음)

․ 예방 :

자연수 or 약수를 생수로 마시지 말고 가물치를 비롯한 담수어, 양서류, 파충류, 조류,

포유류 등의 생식을 삼가야 한다.

아주 드물지만 담수어 or 육류를 조리하기 위해서 날로 다루다가 유충이 피부를 뚫고

감염될 수도 있으므로 주의해야 한다.

19. Arthropods and Leeches(거머리)

(절지동물 : 새우, 게, 거미, 지네 따위)

20. Babesiosis(바베스열 원충증)

․ prtozoan disease

․ Babesiosis is a tick-borne malaria-like disease.

It is caused by Babesia species that infect erythrocytes.

․ 야생동물 및 가축의 적혈구 안에 기생하는 바베스열 원충(Babesia)에 의한 감염이다.

진드기(tick)가 이 원충을 다른 숙주에 옮기며 사람은 우연히 감염된다.

․ 감염되면 무증상 ~ 치명적인 경우 등 다양하다.

주로 고열, 용혈성 빈혈, 황달, 혈뇨, 신부전 등이 관찰되고 말라리아로 오인하기 쉽다.

⑴ Epidemiology.

․ 지리적 분포 : 전세계적으로 분호, 열대, 아열대에 많다.

전세계의 야생동물 및 가축에 널리 감염되어 있다.

(10억의 가축 감염추정)

① 미국형 : 미국 : 북동부해안의 섬 들

② 유럽형 : 유럽 : 유고, 프랑스, 러시아, 아일랜드, 스코틀랜드, 나이지         리아, 멕시코

․ 무증상감염자가 많다. 무증상감염자로부터 수혈을 받아 감염된 예가 보고되었다.

․ 대부분의 환자는 비장적출의 경험이 있던 사람들이다.(유럽형) 그러나 미국형은 비장이

건재한 사람에게서도 발병하였다.

․ 유행은 대부분 진드기가 많은 농촌지역이다.

․ 유럽형 : 비장적출술 받은 사람이나 AIDS에서 발병이 쉽고 심하게 앓는다.

⑵ 임상증상

․ 적혈구 파괴로 발생되는 용혈성빈혈이다.

․ 감염되더라도 무증상일 경우가 많으며 증상이 있는 경우는 대개 면역기능이 약화되었

을 경우이다.

⑶ Diagnosis(진단)

․ diagnosed by identifying intraerythrocytic parasites in Giemsa-stained blood

smears.(혈액도말표본을 Giemsa 염색하여 관찰할 수 있다)

․ 임상증상만으로 말라리아로 오인하는 일이 많은데 발열주기가 없다는 것이 말라리아와

다른 점이다.

․ 급성으로 발생하는 불규칙한 고열 및 급성으로 발전하는 용혈성빈혈 등의 임상증상과

유행지에서 진드기에 물린 병력등이 이 질환을 의심하는 계기가 된다.

⑷ Tx(치료)

․ 비장이 건재한 대개의 환자는 대중요법만으로 자연히 증상이 소멸된다. 그러나 혈중의

원충은 몇 달간 지속된다.

․ In adult patients who have symptoms, particularly those who are asplenic, elderly,

or immunocompromised, babestosis is treated with clindamycin 1.2g bid

(parenterally) or 600mg tid (orally) administered concurrently with quinine sulfate 650mg tid (orally) for 7days.(병합요법)

․ Azithromycin & atovaquone : animal에서 사용

⑸ 예방

유행지에서 진드기에게 흡혈당하는 일을 피하는 일이 가장 중요하다.

비장적출의 경험이 있는 사람은 각별히 조심하여야 한다.

21. Toxoplasmosis

⑴ 정의 :

․ common disease of birds and mammals cauzed by the protozoan Toxoplasma

gondii.

․ currently infects over 500million humans around the world.

⑵ 역학

․ worldwide zoonosis ( 동물로부터 사람에게 전염되는 질환)

․ Natural infection occurrs by ingestion of cysts or oocyts and by transplacental

transmission.

⑶ 임상증상

․ 출생 후 감염된 경우는 대개 특징적인 임상증상이 없다.

․ 소수에서 lymphadenopathy, fever, malaise

․ 면역상태가 정상인 사람에서 Toxoplasmosis로 인한 사망은 극히 드물다.

․ myocarditis(심근염)이 있으면 심전도상에 ST and T wave abnormalities가 나타날 수

있다.

․ retinochoroiditis in children and adults.(눈의 증상은 congenital infection의 결과다.)

․ AIDS 환자에서는 치명적인 결과를 야기한다.

․ 임신 중 태아에 감염되면 기형(뇌수종)과 유산을 일으킨다.

⑷ 진단

혈청검사(피검사)

⑸ 치료

․ lymphadenopathic disease가 있는 정상면역을 가진 사람은 특별한 치료를 할 필요가

없다.

․ Treatment for patients with retinochoroiditis or for pregnant patients is more

controversial.

․ pyrimethamine + sulfadiazine 의 combination therapy를 한다.

⑹ Prevention

․ avoid under cooked meat or exposure to oocyte-infected cat feces.

․ Pet cats should be kept in the house and should not be fed raw meat or have

access to wild rodents or birds.

․ 임산부와 면역력이 약한 사람은 밖으로 나다니는 고양이가 배설한 장소의 모래나 축축

한 토양(흙)을 피해야 한다.

․ 임산부의 혈청검사는 첫 번째와 임산 16~18주에 시행한다. 만약 감염이 확인되면

therapeutic abortion을 고려해야 한다.

․ 고기를 꼭 익혀먹는다. (Don't eat undercooked or raw red meat)

22. Meningococcal meningitis

(메닌고코칼 뇌막염 또는 뇌수막염)

⑴ 정의

Neisseria meningitidis(수막구균)이 일으키는 meningococcal infection 중의 하나인

meningitis(뇌수막염)를 다루었다.

⑵ 원인

N. meningitidis is a gram-negative coccus.

⑶ 임상증상

․ 3개월부터 청소년 사이에 대부분 일어난다.

․ fever(발열), 오한, 권태감, 쇠약

․ 치료하지 않으면 75%의 사망률

․ 사망률은 특히 2세이하와 50세이상에서 높다.

⑷ 예방접종

․ 2세이상의 유아 및 성인 : 0.5ml 피하주사

․ 재접종하는 경우

① 첫 접종을 4세이전에 시행한 경우 2-3년 후에 감염의 위험성이 높은 경우 고려한

다.

② 4세이후에서는 첫 접종 후 3~5년에 재접종을 고려한다.

․ 특히 Africa 와 Asia 로 가는 선교사님들과 가족들은 반드시 접종해야 한다.

⑸ 다음은 소아과 예방접종 책에 나온 것을 복사한 내용입니다.

수막구균

(Neisseria meningitidis)

: Meningococcal infection 야기한다.

best known syndromes : Meningococcal meningitis

1. 접종 대상 및 시기

현재 사용중인 4기 다당질 백신은 2세 이상으로서 다음과 같이 질병의 위험이 높은

사람들에게 접종을 추천한다. ⑴ 해부학적 또는 기능적 무비증화자. ⑵ 보체 또는

properdin결핍증 환자 ⑶ 백신에 포함된 혈청군에 의한 수막구균 감염의 빈도가 높은

지역 또는 수막구균이 유행하는 지역으로 여행하는 사람 등 ⑷ 백신에 포함된 수막구균

감염이 다발할(outbreak) 때. 이의 중단을 위해 대상 집단에게 백신을 접종한다.

⑸ 미국에서는 군훈련소에 입대하는 모든 신병에게 접종하고 있다. ⑹최근 미국에서는

대학신입생에서(특히 기숙사 생활을 하는) 침습성 수막구균 감염의 빈도가 증가하여

대학 신입생들에게 수막구균 백신의 접조을 추천한다.

수막구균 감염의 위험이 높은 사람들에게는 재접종할 수 있다. 첫 접종을 4세 이전에

시행한 경우 2-3년 후에 여전히 감염의 위험이 높으면 재접조을 고려할 수 있다. 4세

이후의 연장아 및 성인에서는 첫 접종 후 3-5년에 재접종을 고려한다.

수막구균 백신은 2002년 4월 현재 아직 우리나라에는 도입되어 있지 않다.

2. 접종 용량 및 방법

0.5ml을 피하 주사한다.

3. 이상 반응

경미하다. 접종 부위의 발적, 동통 등이 나타날 수 있으며, 일부에서 열이 발생할 수 있

다. 매우 드물게 두드러기, 천명, 아나필라시 등의 알레르기 반응이 보고되었다.

◎ 임상상

잠재성 균혈증으로부터 패혈증, 쇽 및 사망에 이르기까지 다양한 질병을 일으킨다. 침

습성 질환의 가장 흔한 양상은 수막구균 혈증(meningococcemia)과 수막염

(meningitis)이며 두 가지가 같이 나타날 수 있다. 급성 수막구균혈증에서는 발열, 오

한, 권태감, 쇠약(prostration)과 발진 등이 갑자기 나타나며, 발진은 처음에는 두드러

기, 반점구진 또는 점상 출혈 등의 형태로 발현할 수 있다. 전격성 경과를 밟는 경우에

는 항생제 치료를 하더라도, 자반, 범발성 혈관 내 응고, 쇽, 혼수 등이 급속히 진행되어

발병 후 수 시간 내에 사망 할 수 있다. 수막구균에 의한 패혈증 환자에서 부신으로 출

혈이 생기고 쇽에 빠지는 것을 Waterhouse-Friderichsen 증후군이라고 한다.

수막염은 수막구균 혈증보다 빈도가 더 높으며, 수막구균에 의한 수막염의 임상 증상은

폐구균 등의 다른 세균에 의한 수막염의 임상 증상과 차이가 없다. 침습성 수막구균 감

염증에서는 관절염, 심근염, 심낭염, 안구내염 및 폐렴 등이 합병될 수 있으며, 흔하지는

않으나 폐렴, 잠재성 균혈증, 결막염 및 만성 수막구균혈증 등으로 발현 할 수도 있다.

수막구균 감염증의 회복기에 만역 복합체에 의한 관절염, 혈관염 등이 발생할 수 있으며

, 이때의 관절액은 무균성이다.

◎ 원인 및 역학

수막구균(Neisseria meningitidis)은 그람 염색 음성의 쌍구균으로서, 피막 다당질

의 항원성에 의하 A, B, C, D, 29E, H, I, K, L, W-135, X, Y 및 Z 등의 13가지 혈청

군으로 나누어진다. 전신성 질병은 주로 혈청형 A, B, C, W135, Y등에 의해 발생하며,

이들의 상대적인 빈도는 시기와 장소에 따라 다소 차이가 있다. 미국과 유럽 지역에서는

B군과 C군이 가장 흔한 원인이 되며, 아시아와 아프리카 지역에서는 A군과 C군이 주된

원인이 된다. 미국, 스웨덴, 이스라엘 등지에서는 Y군에 의한 질병의 빈도가 증가하였다.

A군은 흔히 유행성 질환을 일으키며, 특히 아프리카의 사할 사막 이남에 서쪽의

Senegal에서 동쪽으로 Ethiopia에 이르는 miningitis-belt 지역에서는 8-12을

주기로 A군에 의한 큰 유행이 발생한다.

2~5%의 건강한 소아의 비인두에서 발견되며 상기도에 집락화된 균이 전신으로 파급

되어 질병이 발생한다. 사람간에는 호흡기 분비물을 통해 전염된다.

3-5개월의 영아에서 발생 빈도가 가장 높으며, 이후에 연령이 증가함에 따라 빈도가

다소 감소한다. 미국의 경우 연간 인구 10만명당 0.9-1.5명의 빈도로 발생한다.

주로 산발적으로 발생하지만 유행성으로 발생할 수 있다. 수막구균 질환환자와 긴

밀한 접촉을 한 사람들에서는 발병 빈도가 증가하여, 유아원, 학교, 군대 등 단체

생활을 하는 사람들에서 다발할 수 있다. 그렇지만 대부분의 환자들은 산발적으로 발생

한 예들이며, 다발한 예들은 전체 환자의 5% 미만을 차지한다. 원발성 또는 2차적으로

(전신성 홍반성 낭창, 신증후군, 간부전 등) 말기에 작용하는 보체(terminal

complement component:C5-9) 결핍증, properdin결핍증, 또는 해부하적 또는

기능적 무비증이 있는 경우에 침습성 및 반복성 수막구균 감염의 위험이 높다.

적절한 치료를 시작한 후 24시간까지는 전염성이 있다고 간주한다. 잠복기는 1-10일

이며, 대부분 4일 미만이다.

◎ 임상 검체에서 중합효소 연쇄반응으로 B군 수막구균을 검출하는 방법이 연구되었

으며, 영국에서는 이 방법이 상용되고 있다. 혈청, 뇨 등에서 라텍스 응집 검사법으로

세균의 항원을 검출하는 것은 도움이 되지 않는다.

페니실린에 내성인 균주가 스페인, 이태리, 아프리카 등지에서 흔히 분리된다. 지난

수년간 국내에서 분리되는 수막구균의 항생제 감수성에 관한 보고가 없으며, 향후 이에

대한 연구가 필요하다. 현재까지 보고된 내성 균주들 대부분은 penicillin-binding

protein의 변화에 의해 페니실린에 대한 최소억제농도가 0.12-1.0㎍/mL인 중등도

내성 균주들이다.. β-lactamase 생산에 의해 페니실린에 고도 내성 균주의 보고도

있다. 중등도 내성 균주에 의한 감염은 고용량의 페니실린으로 치료할 수 있다.

Cefotaxime과 ceftriaxone은 페니실린에 내성인 균주에 대하여 매우 효과적이다.

침습성 감염의 치료에는 수용성 penicillin G(120.000-400.000u/kg/일)를 6회에

나누어 정주한다. cefotaxime이나 ceftriaxone을 사용할 수도 있다.

-페니실린에 아나필락시스양 부작용이 있는 환자에게는 chloramphenical

(75-100mg/kg/일, 분 4회, 정주)을 사용한다. 대부분의 침습성 수막구균 감염의 치료

에는 항생제를 5-7일간 투여하면 충분하다. 스페인, 이태리, 아프리카 일부 지역 등지

의 여행객에는 cefotaxime, ceftriaxone 또는 chloramphenical등이 추천된다.

◎ 수막구균 백신

A, C, Y, W-135혈청군을 포함하는 4가 다당질 백신이 개발되어 사용되고 있다.

아직 우리나라에는 도입되어 있지 않다. 4가 다당질 백신에는 각 혈청군의 정제된 피낭

다당질 50㎍씩이 포함되어 있다. 다당질 백신이기 때문에 일부 혈청군은 2세 이하의

소아에서는 면역원성이 낮다.

1) 효과의 지속 기간

영아 및 5세 이하의 소아에서는 다당질 백신 1회 접종 후 생성되는 A군과 C군 다당질

에 대한 항체가가 이후 3년간 상당히 감소한다. 건강한 성인에서도 항체가가 감소하지만

, 백신 접종 10년 후에도 항체가 검출된다. 마찬가지로, 학동기 소아와 성인에서 백신의

예방 효과가 최소한 3년 이상 지속될 것으로 예상되지만, 5세 이하 소아에서는 A군 백

신의 효과가 이 기간동안 현저히 감소할 가능성이 있다. 한 연구에서는 접종시 연령이 4

세 미만이었던 소아에서는 예방 효과가 90%에서 3년 후에 10%로 감소하였으며, 접종시

연령이 4세 이상이었던 소아에서는 67%이었다.

2) 다당질 백신의 접종 대상

미국의 소아과학회 및 ACTP 등에서는 현재 사용중인 4가 다당질 백신은 일반적으로

질병의 빈도가 높지 않고, 질병의 위험이 가장 큰 2세 미만의 소아에서는 효과가 적으

며 또 효과의 지속 기간이 비교적 짧다는 점에서, 소아를 포함한 일반인에게 정기접종으

로 추천되지는 않는다. 그러나 2세 이상으로서 질병의 위험이 높은 사람들에게는접종을

추친한다. 이에는 ⑴ 해부학적 또는 기능적 무비증 환자, ⑵ 보체 또는 properdin 결

핍증 환자 등이 포함된다. ⑶ 백신에 포함된 혈청군에 의한 수막구균 감염의 빈도가 높

은 지역 또는 수막구균이 유행하는 지역으로 여행하는 사람에게도 접종을 추천할 수 있

다. ⑷ 미국의 ACTP에서는 백신에 포함된 C군 수막구균 감염이 다발할(outbreak) 때,

이의 중단을 위해 대상 집단에게 백신 접종을 추친한다. 다발한다고 함은 3개월 이내에

3예 이상의 확진 또는 거의 확실한 예가 발생하여 결과적으로 지침이 되는 예의 빈도

가 10만명당 10예이상의 빈도로 발생하는 것을 말한다. 이 지침은 C군 수막구균의 다발

예를 중지시키기 위하여 개발되었으나, 백신에 포함된 다른 혈청군에 대하여도 적용할

수 있다. ⑸ 미국에서는 군훈련소에 입대하는 모든 신병에게 접종하고 있다. ⑹ 최근

미국에서는 대학 신입생에서(특히 기숙사 생활을 하는) 침습성 폐구균의 빈도가 증가하

여 대학 신입생들에게 폐구균 백신의 접종을 추천하고 있다.

4) 접종 방법

접종 대상이 되는 소아 및 성인에게는 백신 0.5ml을 피하 주사한다. 다른 백신들과

같이 접종할 수 있으며, 이 때에는 다른 부위에 접종한다. 접종 후 7~10일이 지나면

예방력이 있는 항체가가 형성된다.

5) 재접종

수막구균 감염의 위험이 높은 사람들에게는(예, 수막구균 감염이 유행하는 지역에 거

주하는 사람 ) 재접종이 필요할 수 있다. 이는 특히 첫 접종을 4세 이전에 시행한 경우

필요하며, 이러한 경우에 여전히 감염의 위험이 높으면 2~3년 후에 재접종을 고려할 수

있다. 4세 이후의 연장아 및 성인에서 재접종의 필요에 대한 충분한 연구가 시행되지는

않았지만, 항체가는 2~3년에 걸쳐서 감소하기 때문에, 계속해서 백신 접종이 필요하다

고 판단되면 첫 접종 후 3~5년 재접종을 고려할 수 있다.

6) 이상 반응과 주의 사항

수막구균 다당질 백신은 미국에서 군대와 외국 여행객에 대한 접종 및 유행을 차단하기

위한 일시 접종 등으로 매우 많은 양이 사용되었다. 수막구균 다당질 백신에 대한 이상

반응은 대체로 가볍다. 가장 흔한 반응은 접종 부위의 발적과 동통으로서 1~2일간 지속

된다. 연구에 따라 4~56%에서 보고되었다. 일시적인 발열이 접종자의 5%에서까지 보고

되었으며 영아에서 흔히 발생한다. 수막구균 다당질 백신에 대한 심한 이상 반응은 흔하

지 않다. 대부분의 연구에서 전신적인 알레르기 반응이(예, 두드러기, 천명 및 발진)

100,000회 접종단 0.0 0.1회의 빈도로 보고되었다. 아나필락시스 반응은 100,000회 접

종당 0.1회의 빈도로 발생하였다. 경력 감각이상, 무감각증.

※ 주의사항 : 한국에서 영·유아때 하는 뇌수막염 예방접종은 외국에서는 Hib라고 합니

다. Meningococcal meningitis와는 원인균이 서로 틀립니다. 즉 원인균이 다른

뇌수막염입니다. 그래서 각각 따로 예방접종을 반드시 해야 합니다.

23. Trachoma

⑴ 정의

원인균은 chlamydiae이다.

이균은 눈, 요도염, 폐렴, 자궁부속기염, 자궁경관염, 결막염 등을 일으킬 수 있다.

여기서는 chlamydiae가 눈에 일으키는 질환인 trachoma만을 다루었다.

⑵ 원인균

Chlamydia trachomatis

⑶ 역학

․ 시력장애 및 심하면 실명할 수 있는 chronic eye disease다.

․ 선진국에서는 자궁경관염이 있는 산모에서 태어난 아기와 genital site에서 감염된

성인의 경우 self-limited conjunctivitis이다.(저절로 날 수 있는 결막염이다.)

․ Africa 와 Asia에 호발한다.

․ 100만 명이 감염되어 있고 또한 이것으로 실명한다.

․ hot, dry areas, 물이 부족하고 위생사태가 안좋은 지역에 많다.

(건조하고 덥고, 물이 부족한 사막지역에 특히 많다)

․ 초기감염은 대개 early childhood에 일어난다.

․ endemic areas에서는 close personal contact을 통해서 일어난다.(가족간 또는

학교, 탁아소)

⑷ 치료

․ 만성인 경우: tetracycline or erythromycin ointment in the eyes for 21 to 60days.

(모든 감염된 어린이들은 테라마이신 안연고를 1~2달간 발라준다.)

․ endemic areas에서는 repeated courses of drug treatment가 beneficial하다. 먹는 약

으로 실명으로 갈 수 있는 경과를 예방하고 eye disease의 severity를 reduce시킨다.

Doxycycline 300mg(2.5~4mg/kg)을 한달에 1번 투여한다.

․ acute adult conjunctivitis : tetracycline or erythromycin 2.0 grams을 4번에 나누어

서 먹는다. 즉 1회 500mg을 4회 복용한다. 1~2주간 투여한다.

이렇게 하면 눈과 자궁경관염도 동시에 치료된다. sexual partner도 같이 치료해야 한다.

․ 어린아이 : 21일~60일간 테라마이신 안연고를 발라주고 가능하면 1달에 1번씩

doxycycline kg당 2.2~4mg을 복용시킨다. 30kg 아이인 경우는 75~120mg(약100mg)

을 복용시키면 된다.

⑸ 예방

․ 깨끗한 물의 공급

․ frequent handwashing

․ 수건을 따로 쓴다.

․ 파리박멸

․ 위생상태개선

24. Dengue fever(댕기열)

⑴

․ acute arbovirus infection

․ 주증상 : fever, malaise, lymphadenopathy, rash

․ 발생지역 : 열대, 아열대지역(태평양항구지역, 남동아시아, Africa)

⑵ Epidemiology

․ Dengue virus is transmitted from person to person primarily by mosquitoes.

․ 감염된 한 마리의 모기가 많은 사람들에게 virus균을 옳길 수 있다.

․ 한번 감염된 사람의 경우는 같은 종류의 모기에 의해서는 immunity가 완전하지만

다른 serotype을 가진 모기에 의한 면역력은 3개월 미만이다.

⑶ 임상증상

․ 3 overlapping clinical form.

① classic dengue.

② dengue hemorrhagic fever.

③ dengue shock syndrome : severe form

․ 잠복기(2~7일) 후에 severe splitting headache, 안구통증, 허리요통, leg pain,

arthralgia.

․ 그 외 증상으로는 insomnia, nausea, anorexia, generalized weakness, 25%에서

mild rhinopharyngitis.

․ 이학적 검사상 relative bradycardia, scleral injections(30~90%), 안구를 눌렀을 때

tenderness(+), pharyngeal injection,transient macular rash(1일 또는 2일)

․ 발병 후 2~3일 후에는 2일정도는 열이 정상으로 되고 다른 증상도 없어진다.

․ 그 후 다시 열, 다른 증상이 나타나지만 less severe하다.

․ 발병 후 3~5일경에 손, 발바닥을 제외한 부분을 rash가 나타난다.(몸통에서 팔,다리로

퍼져간다.)

동시에 non-tender lymphadenopathy가 posterior cervical, epitrochlear(활차신경),

inguinal areas 에 나타난다.

․ 열이 나타나는 양상이 biphasic pattern(열이 났다가 사라진 후 다시 열이 나타남)이

특징이지만 꼭 그렇지만은 않다.

․ entire illness lasts 5 to 7 days and terminates abruptly.

․ leukocyte counts : 처음에는 정상 or low, 3~5일경에는 deareased.

(<5000/㎣ with granulocytopenia)

․ thrombocytopenia : 10만이하

․ urinalysis : albuminuria

․ 진단 : virus isolation or serologic tests.

⑷ Treatment

․ entirely symptomatic.

․ In the absence of DHF or DSS, mortality is nil.

․ 예방 : 모기박멸

25. 공수병(Rabies)

1. 접종 대상

공수병 다발생 지역의 소아나 군인, 수의사, 사육사, 공수병 다발생 지역의 여행자에게

능동면역 실시, 공수병에 감염된 또는 감염이 의심되는 동물에 물렸거나 상처를 받았을

때에 국소 상처 소독, 능동 및 수동 면역을 실시한다.

2. 접종 용량 및 방법

노출 전 능동 면역은 인 이배체 세포 백신(HDCV) 1mL를 당일, 7일, 21일 또는 28일에

근육 주사하고 노출 후 예방 치료는 HDCV 1mL(국립보건원에만 약이 있다)를 당일,3

일,7일, 14일, 28일에 근육주사하며 동시에 인 공수병 면역 글로불린(HRIG) 20 IU/kg

또는 공수병 면역 글로불린(ARS) 40 IU/kg로 수동면역한다. 면역 글로불린 용량의 1/2

은 상처 부위에 침투시키고 1/2은 근육주사한다.

3. 원인

Rhabdo 바이러스군에 속하는 공수병(rabies) 바이러스는 Lyssavirus 1형으로 분류되는

RNA 바이러스이다. 이 바이러스는 5개의 구조 단백을 갖고 있으며 이중 G단백은 면역

원성 역할을 한다. 공수병 바이러스는 고온, 태양광선, 자외선 등에 쉽게 불활성화되나

저온에서는 안정된 물리적 특징이 있다. 공수병 바이러스는 상처 부위의 신경말단 아세

틸콜린 수용체에 부착 후 수동적 전이 방식으로 중추 신경계에 침투 후 증식하여 공수

병을 발병하는 병인적 특성이 있다.

4. 역학

공수병은 역학적으로 설치류를 포함한 대부분의 야생 포유 동물(여우, 특대, 너구리,

스컹크, 박쥐 등)과 가축 및 애완 동물(소, 말, 당나귀, 개, 고양이 등)이 공수병 바이러

스에 감염된 후 이런 감염 동물에 물린 상처 또는 물리지 않고 생긴 상처와 공기를 통해

사람에게 전파되는 대표적인 인수 공동 감염 질환이다. 물린 상처 부위가 얼굴 또는 손

일 경우에는 중증의 공수병 발생 위험성이 있으나, 물리지 않고 생긴 상처에 의한 공수

병 발생은 드물며, 공기 감염도 많은 양의 공수병 바이러스에 노출되었을 때에만 가능하

다. 사람과 사람간의 전파도 가능한데 일반적으로 공수병에 걸린 사람의 장기 이식 후

장기 수용자에서 발병될 수 있다.

공수병은 인수 공동 감염 질환이므로 근절되기 어려운 전염성 질환으로서 현재에도 호

주와 남극대륙을 제외한 전지역에서 공수병이 발생되고 있다. 세계보건기구에서느 연간

3백만명 정도가 공수병에 노출되고 5만명 정도가 사망하는 것으로 추정하고 있다. 이러

한 공수병은 남자에서 많이 발생되고 5~14세연령의 소아는 전체 공수병 환자의 40%

정도를 차지한다. 국내에서는 1970년대 이후부터 현저히 감소하고 있으나 비무장지대

인접 지역의 가축과 사람에서 소수이긴 하나 계속 발생되고 있어 주의가 요구되고 있다.

5. 임상적 특징 및 진단

공수병은 10일~수년(평균 20~60일)의 잠복기 후에 권태감, 식욕부진, 피곤감, 두통,

발열, 불면증이나, 우울증 등의 비특이적 전구 증상을 2~10일간 보인 후 활동 항진,

환시, 경련, 경부 강직 및 마비 등의 임상 소견과 음식물이나 물을 마실 때에 통증을

동반한 발작적 연하 및 호흡곤란 증세가 동반되는 급성 신경기가 2~10일간 지속되고,

이후 수시간에서 수개월간의 혼수 상태에 빠진 다음 사망하는 임상경과를 보인다.

이와 같은 임상경과의 공수병은 현재까지 5명의 생존자를 보고한 외에는 모두 사망하는

치명적 질환이다.

공수병의 진단은 초기에는 임상 소견에 의존한 진단만이 가능하므로 상처를 낸 동물을

통한 임상적 또는 검사적 진단을 실시해야만 한다. 즉 애완 동물이나 가축에 물렸거나

물리지 않았더라도 심한 상처를 받았을 때에는 이들 동물을 격리시켜 10일 동안 공수병

발현 여부를 관찰하고 의심되는 증상이 보일 경우 각막과 피부에서 형광 항체 검출법

으로 공수병 특이 항원을 검출하거나, 뇌조직에서 Negri소체를 발견하거나 공수병 바이

러스를 배양 분리하여 공수병을 진단하여 상처받은 사람의 예방 및 치료에 도움이 되도

록 해야 한다. 그러나 야생 동물에 의한 경우에는 격리 관찰이 불가능하므로 사살하여

동일 방법으로 감염 여부를 진단해야 한다. 최근에는 중합 효소 연쇄반응(polymerase

chain reaction)의 분자 생물학적 진단법이 활용되기도 한다.

6. 접종 용량 및 방법

1) 노출 전 예방

공수병 백신은 접종 후 높은 역가의 중화 항체가 생성되고 T세포에 의한 세포 매개성

세포독성 면역이 유발되며, 반복 접종시 중화 항체에 의한 감작된 림프구에 2차적 간섭

현상없이 세포 면역이 적합하게 유지되어 공수병에 대한 예방 효과를 얻을 수 있다.

공수병 백신의 예방 효과가 좋으므로 공수병에 걸릴 위험이 높은 수의사, 가축 또는

동물 사육사, 공수병 바이러스 연구소 및 검사실 요원, 공수병 유행지역의 거주자(특히

소아) 및 군인 그리고 유행지역 여행자들(30일 이상 체류자)에게 공수병 예방 접종이

적극 장려되어야 한다.

접종 방법은 HDCV 1mL를 당일, 7일, 21~28일에 걸쳐 상완 삼각근에 근육 주사하여

기초 접종을 완료하며 2년 후에 1회 추가 접종하고 이후 5년 간격으로 재접종한다.

HDCV백신을 근육 주사하지 않고 피내 주사하면 HDCV용량을 0.1mL로 줄여 접종하여도

동일한 예방 효과를 얻을 수 있다. 그러나 피내 접종 방법은 chloroquine이나 이와

유사한 구조의 항말라리아 약제에 의해 항체 생성이 감소될 수 있어 말라리아 유행 지역

으로의 여행자에게는 금해야 한다. 그리고 동물내 공수병 발생이 적은 지역의 수의사나

동물 사육사들에게 추가 접종은 권장되지 않는다.

2) 노출 후 예방

공수병에 감염된 동물에게 물렸거나 상처를 받았을 경우 최대한 공수병 발생을 예방하

기 위해서는 적절한 국소 상처 처치와 수동 면역을 하고 동시에 공수병 백신을 접종

하는 것이다. 우선 상처는 20%농도의 비눗물로 신속하고 철저하게 세척한다. 이 방법

만으로도 90% 정도의 공수병 발생 위험을 줄일 수 있다. 이후 70%알코홀로 소독하고

파상풍과 세균 감염에 대한 치료를 병행하고 될 수 있는 한 상처의 봉합은 금한다.

국소 상처 처치 후에는 공수병 백신에 의한 항체가 생성될 때까지(접종후 1~2주)

신속한 방어 효과를 위해 면역 글로불린으로 수동 면역 한다. 수동 면역은 HRIG 또는

ARS로 환아의 연령과 감염 동물의 종류 및 상처 부위에 상관없이 시행한다. HRIG는

20IU/kg, ARS는 40IU/kg를 반은 상처 부위에 주사하고 반은 둔부의 상외측 또는 대퇴

부 전외측에 근육 주사한다. 이런 수동 면역은 첫 번째 공수병 백신 투여와 동일 시기에

하거나 그렇지 못한 경우에 백신 접종 7일내에 시행해야하고 백신과 같은 주사기 또는

같은 부위에 주사해서는 안된다.

공수병 백신과 면역 글로불린을 병합 투여할 경우 면역 글로불린 단독 투여보다 효과적

임이 알려졌고, 28일간에 걸쳐 5회 접종할 경우 적절한 방어 효과가 있음이 보고되었다.

그러므로 공수병에 노출 된 후 능동 면역은 HDCV의 경우 1mL를 당일, 3일, 7일, 14일,

28일에 성인은 상완 삼각근에, 소아는 대퇴부에 근육 주사한다(둔부에 접종은 항체 생성

이 낮아 피해야 한다). 단 과거에 HDCV나 이외의 다른 공수병 백신으로 완전한 예방접

종을 실시한 경우에는 상처 소독 후 면역 글로불린을 투여하지 않고 HDCV 1mL로만 당

일, 3일에 접종하는데 확실한 공수병 노출 증거가 없으면 이2회의 추가 접종은 권장되지

않는다. 그리고 이와 같은 공수병에 노출된 후 면역 결핍 환아들에게 능동 면역을 실

시해야 할 경우에는 면역원성이 낮아 면역 억제 약제와 처치를 하지 않아야 하고, 태아

에 미치는 영향이 없어 임신부에서는 금기 사항이 아니다. 국내에서는 Pasteur

Merieux serums & vaccins사의 HDCV를 롱-프랑사에서 수입할 예정이다.

< 예방접종 >

1. 황열(yellow fever) : 모기

10년에 1회씩 공항검역소에서 접종.  cholera와 최소 3주간격 띈다.

2. Td(Tetanus diphtheria) : 성인용 Td

(성인용 파상풍 디프테리아)

매10년마다 접종한다.& 1time dose of polio vaccine for adults

접종력이 없거나 불확실한 45세이상의 인구군 : 3회접종 및 10년마다 추가접종한다.

첫 접종 후 4~6주후에 2차접종을, 2차접종후 6~12개월 후 3차접종을 시행한다.

이후 매 10년 마다 추가접종한다.

3. Meningococcal meningitis (뇌수막염

4. MMR(홍역, 볼거리, 풍진)

: 1957년 이전 출생자는 괜찮으나 그 이후 출생자는 1회 접종 요함

5. Rabies(광견병) : IM or SQ로 3회 접종

6. 일본뇌염 : 동남아지역 선교사님과 가족(아이들)

7. Typhoid fever

: 매년접종

8. Cholera